厥阴病脉证并治ppt课件

厥阴病脉证并治,Treatment of Jueyin disease based on syndrome differentiation,1,【学习目的和要求】,1.熟悉厥阴的生理。2.掌握厥阴病辩证纲要。3.掌握吴茱萸汤证、当归四逆汤证的主证、病机、治法、方药。4.背诵原文326、378、351条。,2,一、概述,（一）厥阴的生理1.厥阴的含义灵枢阴阳系日月：“此两阴交尽，谓之厥阴。” 意思是阴气发展到最后阶段，开始向阳的方面转化。,阴向阳转化，体现对于自然变化的适应能力。,3,2.经络,4,灵枢经脉：心主手厥阴心包络之脉：起于胸中，出属心包，下膈历络三焦。 其支者：循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端。 其支者：别掌中，循小指次指出其端。,5,灵枢经脉：肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。 其支者，从目系下颊里，环唇内。 其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。,6,3.脏腑,手心包：代心用事 1）厥阴 足肝：主藏血，主疏泄，喜条达 合筋脉，开窍于目肝寄相火，心包藏相火。心包之火以三焦为通路，下达于肾，使肾水温暖以涵养肝脏。厥阴肝木又上济心之君火，君火与相火唇齿为邻，相互为用。,7,2）厥阴与少阳（手少阳三焦，足少阳胆）互为表里，以其脏腑相连，经脉相通，脏属阴主里，腑属阳主表，互为表里，彼此在生理上关系密切，在病理上相互转化（表里传）。3）肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆，肝阳偏亢（头痛、头目眩晕等）。因此，少阴寒化征阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入厥阴。,8,4）厥阴肝与脾胃关系密切。肝气条达，疏泄正常，脾气升发，肾气下降，正常运化受纳，完成水谷的消化吸收，化生气血；肝气不舒则脾不升、胃不降，则出现运化失常之下利呕哕等证（即呕哕、下利均归于厥阴病下）。,9,（二）厥阴病 1.含义 是机体抗病能力减弱，感受外邪后，引起厥阴所属脏腑、经络生理功能紊乱所致的较为复杂的一类病证。,10,2.厥阴病病因 （1）从少阳传来：互为表里，病变可相互转化。若病人素体阳虚，病入少阳热伤肾阴，水不涵木、水不络火而病入厥阴。 “入则厥阴，出则少阳。”少阳失治误治，病邪内陷，成厥阴病（由表传里）。,11,（2）从少阴寒化证传来：“阳复液亏水不涵木，肝气横逆，病入厥阴”。 另一说：少阴寒极变为厥阴少阴寒极可成为阴阳各趋其极的厥阴病。“阳并于上则热，阴并于下则寒，或上热下寒之厥阴病”。（3）阳明病误下可使下焦脾胃阳虚，经热之火气不下行，反而上逆成实成为上热下寒之厥阴病。或误下后伤脾阳脾寒 胃热或误下后伤肾阴，水不涵木，木火犯胃 脾寒直中：外邪直接侵犯厥阴经脏。,12,3.证型及病机（两种分型意见） 1）上热下寒证：以蛔厥为代表病机：水不涵木，肝气横逆，乘脾犯胃治则：土木两调，清上温下方药：乌梅丸 2）其他上热下寒证 厥热胜复证： 厥阴是属正邪搏争的（阴阳胜复证） 最后阶段，阴尽阳生（阴阳交替证） 寒极生热“阳盛则热，阴盛则寒，病势不定”正邪搏争互有胜负，而为厥热胜复证。,13,3）厥证 （寒厥和热厥） 病机：阴阳逆乱，不相顺接 寒厥：阴盛极，不外达，阳气不与阴相顺接 热厥：热盛津枯，阳郁不达，阴不能与阳顺接,14,另一种分型认为厥阴病即厥证，分寒厥、热厥、蚘厥三种1）寒厥证：厥、利、恶寒、脉微欲绝 病机：阳衰阴盛 治疗：回阳救逆四逆汤2）蛔厥证 证候：脉微而厥，静而时烦，得食而呕 又烦，常自吐蚘， 提纲证：“消渴、心中疼热、气上撞心，饥而不 欲食，食则吐蚘”。 病机：胃热肠寒，蚘虫窜扰 治疗：清上温下，安蚘止痛 方药：乌梅丸,15,3）热厥证：脉滑而厥、口干舌燥、烦渴引饮、小便短赤、或见阳明腑实证、无汗。 病机：阳气太过、津分热郁（阳不外达） 治疗：清泄里热。 方药：白虎汤、承气汤。,16,4.厥阴病的治疗,因证而异，“寒者温之，热者清之”或寒温并用。上热下寒证清上温下（乌梅丸）厥阴寒证 温经养血，或温胃降逆（当归四逆汤、吴茱萸汤）厥阴热证 凉肝解毒（白头翁汤）厥、呕、哕、利诸证观其脉证，知犯何逆，随证治之,17,5.厥阴病的转归预后,厥阴正复邪去有向愈之机厥阴阳复太过痈脓、便血或喉痹等热证阳亡阴竭预后不良,18,6.对厥阴病的不同看法 一言否定：厥阴病名存实亡，无多大的临床价值，实际上是五经病。 一言肯定：认为包括了肝和心包的病变，有较完整的体系。 本篇内容复杂。首先，是厥阴病的性质所缺乏，阴阳各趋其极，寒热错杂变化迅速；其次，为六经之尾，故其他阴经不称名者皆入本篇。,19,本篇常见证为厥利，呕哕。在论述时罗列了许多类似证，就更显得零乱不规范。而且，难以区别范畴，故本篇还应鉴别用。 然而临床上常见的邪入心包和肝风内动等均未提及，不够全面。本篇有一定价值，但体系零乱，临床虽有参考价值，实用无多大意义。,20,第一节 厥阴病辨证纲要,【原文】 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326）,21,消渴：口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴。厥阴郁火消灼津液。气上撞心，心中疼热：感到心胸有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲。厥阴郁火上冲。善饥：厥阴郁火犯胃。不欲食：肝郁乘脾，脾气虚寒，失于运化。食则吐蛔：脾虚肠寒，蛔虫喜温避寒而上行。下之利不止：苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。,22,【主证】症状复杂多变，有寒有热。消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。【病机】厥阴相火郁遏，寒热错杂。【治法】观其脉证，随证治之。清上温下。【意义】厥阴病寒热错杂证提纲，凡具此脉证者，可诊断为厥阴病。,23,注意：消渴不等于糖尿病。区别：本证消渴与太阳蓄水证消渴？,24,第二节 厥阴病本证,一、上热下寒证证治【原文】 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）,25,脏厥,病因：少阴进一步到厥阴病机：少阴真阳衰竭，厥阴相火衰竭脉证： 脉微而厥：肾阳虚衰，阴寒内盛之象。 至七八日，肤冷：迁延日久，则阳更虚而阴寒益盛。不仅四肢厥逆，而且周身肌肤皆冷。 躁无暂安时：躁动不安，没有片刻安宁。弱阳与阴寒相争，乃真阳将绝，脏气衰败之证。,死证,26,蛔厥（上热下寒证）,吐蛔有蛔虫内扰。脏寒脾脏虚寒，实为肠中虚寒。病者静而复时烦，须臾复止时作时止，蛔虫内伏不扰，则疼痛、烦躁消失。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔若病人进食，可引起蛔虫扰动，不仅疼痛，又生烦躁，且可致胃失和降而发生呕吐，蛔虫有可能随之吐出。,27,蛔厥（上热下寒证）,【病机】厥阴相火郁遏（寒热错杂证） 【主证】吐蛔病史；以腹部、胃脘疼痛为主，时作时止；手足厥冷常在痛剧时发生；进食后出现疼痛与呕吐。 【治法】清上温下，安蛔止痛 【方药】乌梅丸,28,久利,病机：寒热错杂，虚实并见特点：长期慢性腹泻（容易被诱发，常见情绪，外界环境变化）,29,蛔厥与脏厥鉴别,30,乌梅丸方,乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两（炮，去皮）蜀椒四两（出汗）桂枝六两（去皮）人参六两黄柏六两上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵两千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。,31,注意点,寒热同用，攻补兼施乌梅用法、作用米饭的作用禁生冷、滑物、臭食等。为什么能祛蛔虫,32,寒热同用，攻补兼施,梅,椒,柏,连,辛,姜,桂,附,参,归,清上温下安蛔止痛攻补兼施,33,1.乌梅用法、作用乌梅三百枚以苦酒渍乌梅一宿酸入肝，以养肝体。所以乌梅丸旨在恢复肝的调控机能。2.米饭的作用：米饭补气养阴，以养胃体。3.蜂蜜的作用：和胃缓急。,34,禁食,“生冷”：易伤害脾胃之阳。“滑物”：不好消化的。增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”： “臭”是指的香味浓烈的饮食。指的煎、炸、烹、烤，香味浓烈的油腻饮食。,35,祛蛔,“蛔得甘则动，得酸则静，得苦则下，得辛则伏。”当归、人参、米饭、蜂蜜扶正。（有蛔虫多伴有营养不良）,36,蛔闻食臭出,给后世治疗蛔虫病提供了治疗方法。如普济方治疗蛔虫的药，有的用猪头肉送的，有的用果子送的，有的用香油送的，这样“投其所好”，给一些诱饵，蛔才能把药吃下去。儒门事亲医案举例,37,加减,腹痛甚可加川楝子、白芍、木香、甘草；欲杀虫可加槟榔、苦楝皮、使君子；寒积甚者加肉桂、吴茱萸；腑气不通，大便不畅者可加槟榔、大黄、木香；大便滑利可加赤石脂、诃子。,38,小结,蛔厥的发生的病理基础是上热下寒证。病机：上热下寒，蛔虫内扰。方药：乌梅丸清上温下，安蛔止痛。,39,临床应用,临床可用于治疗胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻、急性细菌性痢疾、慢性痢疾、慢性肠炎、顽固性湿疹、慢性附件炎、子宫脱垂等，而有上述证机者。,40,蒲辅周医案,任某，女，37岁。与爱人分居两地，老人、小孩多病，家事冗繁，以致情志抑郁。近之不应，有时苦笑无常，忧郁自语，四肢抽搐。某医院检查诊断为癔病，服镇静药等尚未见效。脉沉弦涩，舌略暗，苔薄黄。,41,病由肝失条达，气血不和，厥气上冲，乱其神识。治宜泄肝宁神，调和气血，拟乌梅汤加减。共服4剂，神态恢复正常，隔4月后又犯病，发病较轻，再用乌梅汤治疗而愈。观察2年，一直未再犯病。,42,医案2,龙某，女，22岁。突发胃脘偏右疼痛四日，呈阵发性，发时痛如刀绞，如顶如钻，坐卧不安，辗转躁烦，恶心不止，呕吐苦汁，汗出身冷，四肢厥逆，畏寒发热，白睛微黄，病后在某医院检查：T38.7，P100次/分，BP110/80mmHg，血：白细胞13000/mm(立方)，中性84%，淋巴16%，剑突下偏右压痛，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进。诊为“胆道蛔虫病”。门诊观察三日，迭经解痉、镇静、利胆、输液，抗感染等治疗，罔效。余诊其脉弦数，舌尖红，苔黄滑。诊为“蛔厥”。拟乌梅丸作汤剂：乌梅15g，黄连9g，黄芩12g，炒川椒9g，细辛3g，桂枝9g，干姜9g，制附片12g(先熬一小时)，南沙参12g，当归9g。二帖尽剂，诸症消失。继以乌梅丸3g，日二次。越五日，体力恢复，劳动如常。,43,医案3,张某，男，38岁。腹痛，少腹下坠，大便带白色粘冻，八年余。反复发作，久治不愈，每当发病时，腹部下坠有便意，轻微里急后重，大便日行6至8次，粪便色白如涕，不带血，有腥臭味，服西药痢特灵等效果不佳，又多次服中药芩、柏、连和参苓白术散等亦不见显效，病时轻时重。诊见面色苍白少华，体倦乏力，形体消瘦，口苦口粘，但饮食如常，脉缓滑无力，舌质红，苔薄白稍腻。,44,患者罹病日久，收涩止痢、健脾止泻等法，前医用之罔效，不宜重蹈覆辙，古人有训：“初痢则泻，久痢则补”，“久病多虚，新病多实”。本证当具寒热错杂，正气虚惫之证。治将乌梅丸变汤剂加减治之，药物：乌梅30g，细辛3g，桂枝9g，党参30g，附子9g，川椒6g，黄柏12g，当归9g，米壳6g，黄连9g，诃子肉15g，炒扁豆30g，干姜炭12g，煅龙牡各30g。水煎服。六剂服后，腹痛下坠除，大便日行减至2至3次，粪便中粘冻物大减，有阳气鼓舞回升之象，按原方续进十剂，第三次来诊，大便粘液止，日行一次，粪便色黄成形。以参苓白术散加减以巩固疗效，随访至今未发。,45,二、厥阴寒证,【原文】 干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）（第十七9）,46,干呕：肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。吐涎沫：此为肝寒犯胃，胃寒饮停，泛溢于口。头痛：肝经与督脉会于巅顶，阴寒循经上扰，故见头痛以巅顶为甚。,47,【主证】头痛，呕吐或干呕吐涎沫，或少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。【病机】肝寒犯胃，浊阴上逆。【治法】暖肝温胃降浊【方药】吴茱萸汤,48,吴茱萸汤证,243条阳明病中“食谷欲呕”309条少阴病“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”378条厥阴篇“干呕吐涎沫，（巅顶）头痛者”。,49,呕吐、头痛,三阳病皆可见呕吐、头痛。太阳病：伴有发热恶寒，脉浮等；阳明病：伴有大便秘结、心烦、尿赤、舌红苔黄燥等；少阳病：头痛，伴有往来寒热，胸胁苦满，脉弦细。,50,三、厥阴肝寒血虚证的证治,【原文】 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）,51,脉细欲绝血虚则脉道不充，寒凝则脉行不利，血虚感寒，寒凝经脉。手足厥寒血虚寒凝，气血运行不畅，四末失于温养。,血虚、冷、痛,52,【主证】手足厥寒，脉细欲绝。【病机】营血不足，寒凝经脉。【治法】养血通脉，温经散寒。【方药】当归四逆汤,53,当归四逆汤方,当归三两桂枝三两（去皮）芍药三两细辛三两甘草二两（炙）通草二两大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,54,注意,是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归。伤寒论中的通草，汉代所说的通草指的是木通。鸡血藤代替木通，既养血又通经。,55,鉴别,“脉细欲绝”与“脉微欲绝”？,56,周德禄医案,庞某，女，41岁，1979年11月16日诊。秋季以来，接触冷水即出现手足麻痒，红肿灼痛。入冬手指红肿不能屈伸，下肢腿、足有红斑，对称，越时8载。舌淡，脉细。用当归四逆汤加红花，干姜20余剂，痊愈，2年未再犯。,57,四、厥阴病热证,【原文】 热利下重者，白头翁汤主之。（371）（第十七43） 下利饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）,58,热利：热性下利，大便脓血。下重：里急后重。欲饮水：渴欲饮凉水。热盛伤津。,肝经湿热下迫大肠,59,【主证】下利便脓血，血色鲜艳；里急后重，肛门灼热；伴见身热，口渴欲饮水，舌红苔黄腻。【病机】肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司。【治法】清热燥湿，凉肝止利。【方药】白头翁汤,60,白头翁汤方,白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。,61,肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸胁，肝经抵少腹络阴器。这些病证，只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋。,62,白头翁汤证与桃花汤证,63,医案分析,李某，男，33岁，1989年7月11日就诊。两条腿来双侧眼睑结膜赤肿，涩痛羞明，眵多并伴大量水样分泌物，脉弦实，舌红苔黄腻。治予白头翁汤加木贼。服1剂，睑结膜红肿消退，仅有少量分泌物和昏涩感。又守方1剂而瘥。,64,思考题,1.如何理解厥阴病提纲？2.如何区别上热下寒证、蓄水证、阳明热证口渴？3.何谓蛔厥、脏厥？两者有何区别？4.试述乌梅丸的组方特点？5.如何辨别当归四逆汤证与通脉四逆汤证？6.吴茱萸汤证在论中出现几次？为什么同用吴茱萸汤治疗？,65,