高血压病防治医学PPT

高 血 压 病 防 治,1,原发性高血压是CHD、 脑卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素。有效控制血压可降低高血压患者MI、心衰、脑卒中、肾衰等并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。不断完善的欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据。,2,一、血压的定义和分类：,欧洲高血压指南中血压水平定义及分类 mmHg 分类 SBP DBP 理想血压 120 和 6.5降为5.0mmol/L LDL由4.0降为3.0mmol/L新增TG1.7作为血脂 异常指标 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量异常 5）.腹型肥胖：腰围 男90cm，女80cm 6）早发家族心血血管病史：男55岁，女65岁 7）脉压50 mmHg （作为危险因素）,6,3. 靶器官损害、DM（或代谢综合症）,1）左室肥厚 Sv1+Rv53.8mv （ECG X线 彩超） 2）A粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉） (超声或X线) 颈动脉增厚、内膜中层厚度0.8cm或出现斑块 3）踝/肱血压比值0.9 4）Cr 男 115133ummol/L 女 107124 ummol/L 或微量蛋白尿30300mg/24h 5）血糖：空腹7.0mmol/L 餐后11.1mmol/L,7,4. 并存临床情况：（极高危）,1）心：MI 、心绞痛、心衰、冠脉血管重建术 2）脑：缺血性脑卒中、脑出血、TIA 3）肾：DM肾病、肾损害（Cr男 133 女 124）蛋白尿（300mg/24h） 4）外周血管病：夹层A瘤、症状性动脉疾病 5）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿,8,5. 治疗方案选择：,1）正常高限：低危干预生活方式（戒烟限酒、低盐低脂、合理运动等） 中危干预生活方式，监测血压 2）血压1级：低位干预生活方式3月： 140/90mmHg 药物治疗 140/90mmHg 继续监测 3）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗,9,三、目标值：,治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险、降低远期死亡率及罹患率原则： 将血压降到最大能耐受程度 1）所有患者血压降至 140/90mmHg2）高危极高危及DM、或慢性肾病降至 130/80mmHg 蛋白尿 1g者降至125/75mmHg *老年人65-74岁140mmHg 75岁以上150-160mmHg亦可,10,四、药物治疗：,1.据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案2.所有患者都要干预生活方式，低危和中危、经过3月干预生活方式，血压仍高，开始药物治疗 。高危，极高危立即开始药物治疗,11,1）降压药强适应症（试验结果）,12,特别提到：DM患者服用利尿剂后，血糖升高并不显著，所以将DM列为应用利尿剂的强适应症，对血脂影响在长期服药后可恢复，一般较轻,13,2)降压药禁忌症比较,14,欧洲指南：增代谢综合症为 受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症 因为增DM发病 单一用药可使血压下降2010mmHg（SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg） 双重利尿剂（双克+安体舒通等）可使SBP下降2025mmHg,DBP下降1012mmHg,15,3）联合用药：,一级高血压 低中危者可单药降压（2010mmHg）,单药可使50%患者SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg 2级高血压 、高危、极高危者2种以上联用降压,16,降压药据原理可分为 ：,a 作用于神经-内分泌系统受体阻滞剂、ACEI、ARB; b 作用于血管平滑肌-钠内皮系统：CCB、利尿剂,17,两类间可联用，但 受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量，可能增加代谢异常或新发DM危险，故不用代谢综合征和DM高危人群,18,利尿剂-受体阻滞剂 ARB -受体阻滞剂 CCB ACEI,19,高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症，可致心脏、血管的结构、功能改变。不但控制血压达标、持续生活方式干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。,20,DM出现蛋白尿，无论血压正常与否，均应用ARB降压治疗,高血压危象：诱因：血压急升（小A强烈收缩）， 220/140mmhg ，无论有无症状，均称危象。高血压急症： 血压升高180/120mmhg+靶器官功能不全静脉用药高血压亚急症：血压升高180/120mmhg但无靶器官功能不全可口服降压妊娠高血压：硫酸镁4克，负荷量1-2g/500ml,静滴 （子痫并发症首选解痉剂，不能用于降 BP） 降压首选肼屈嗪 次选拉贝洛尔、CCB（硝苯地 平可用）和受体阻滞剂 慎用：利尿剂和扩容治疗 禁用：ACEI、ARB类（潜在致畸）,21,小结：* 防治高血压不要针对高血压本身，要 针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预；* 降压治疗以循证医学证据为依据，理性分析，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性* 高血压治疗首选坚持达标140/90mmHg，最好130/80mmHg,22,难治性高血压处理,一、定义：合理、全量、联合使用3类降压药物（包括利尿剂-强制要求）的治疗后，仍难以达标。 单纯SBP2005年版中国防治指南认为目标BP140/90mmHg）,24,三、原因：研究证实仅29%34%患者血压能达标； 血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合理。难治的可能原因： a.继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍） b.治疗依从性 c.仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、麻黄等） d.生活方式干预失败：饮酒，增体重 e.容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入） f.诊所高血压（白大衣）：做动态24h电压 g.测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等）,25,四、诊断：,1. 难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体测量不同时同点血压2. 合理评价各种检查： 1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升RBC增多症 2）.碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒进一步查ARR排除原发性醛固酮增多症 3）.大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性低血压嗜铬细胞瘤 4）打鼾、肥胖阻塞性睡眠呼吸障碍（OSA）,26,5）.双侧血压和脉搏不对称主动脉狭窄 6）.颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管病变 是否存在肾血管病变* * 肥胖者血压难达标，OSA是肥胖常见结果，在难治性高血压中发病很高。在一项难治性高血压研究中，有83%的患者被诊断为OSA，其次为左室肥厚。 3. 24小时动态血压：正常值：24h平均值130/80mmHg 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg 平常夜间比白昼低1015% 注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想,27,五、处理： 1、提高长期治疗的依从性，尽量长效、联合、简化治疗方案 2、干预生活方式 3、病因治疗 4、合理降压方案：主要不合理为：药物联合不够或剂量不足 联合降压的原则： 1）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时 2）联用增大效应的药物 3 ) 相互能降低副作用的药物 4）起协同作用的药物 难治高血压较好配方：利尿剂（为主） +ACEI（受体阻滞剂 ）+CCB (推荐),28,注：利尿剂：依据病生基础和临床经验，因约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重, 肾功正常双氢克尿噻为好肾功异常襻利尿剂（呋塞米）、布美他尼每日服用23次、每日一次可能 引起肾素-血管紧张素系统激活-钠水潴留、不利于血压控制多种联合效不佳者：加醛固酮拮抗剂双重利尿（双克+安体舒通）,29,谢谢聆听,30,