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乳腺癌的放射治疗,.,乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）,.,乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺X片普查，早期病人增多 综合治疗疗效提高,.,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗,.,早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗,.,乳癌外科第一个革命是全乳切除 保乳治疗保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法,.,早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析 EBCTC G 1995年总结,.,乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果,Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002,1973 1980 701例 T2cm,.,NSABP-06 试验20年随访结果,1976.8.8 1984.1.27 共1851例、期，T4cm 改良根治术 保乳术局部复发率 10.2% 2.7%无病生存率 36 2% 35 2%总生存率 47 2% 46 2%,Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002,.,乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院1985年1月2001年12月 206例结果： 3年 5年 10年局部复发率 5.4% 7% 7.7%生存率 99% 94% 80%,.,保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）,病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189)随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT P局部复发率 8% 8% 0.69区域淋巴结 0.7% 0.5% 0.70复发率远地转移 15% 14% 0.38首次失败 局部 31% 35% 区域 3% 2% 0.77 远转 66% 63%10年DFS 74% 74%10年 OS 83% 81% 0.50,.,保乳术后放化疗的次序对复发的影响,19721996，期乳癌535例无复发的生存者平均随访期：年 切缘（） 切缘近（2mm）, +, 未测先放后化 3/75（4%） 2/48 （4%）先化后放 1/12（8%） 2/7 （29%）,Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 ),.,早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究,.,早期乳癌保乳手术后放疗研究,.,早期乳癌保乳手术后放疗研究,.,早期乳癌保乳手术后放疗研究,15个临床随机研究共计9422例，结论： 不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析 不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素,Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004,.,乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗的进展,一. 适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm术前化疗 术前放疗,.,保乳手术和放疗的绝对禁忌症（Morrow,1999),1、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女,.,保乳手术和放疗的相对禁忌症（Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房,.,下列情况不应成为拒绝的理由（Morrow,1999), 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者,.,二. 治疗技术的进展,.,保乳治疗标准治疗方法,外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结、水平清扫放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次/5周 瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次 区域淋巴引流区照射辅助性化疗,.,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内 复发数Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计 153 127(83%),.,保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）,William Beaumont Hospital1980.1-1997.7: 、期乳癌1448例中位随访期： 8.5年 同一象限 其它象限 复发率5年 27（93%） 2（7%） 29（2%）5-10年 24（62%） 15（38%） 39（7%）10-15年 8（73%） 3（27%） 11（10%）总 计 59（75%） 20（25%）复发中位期 5.7年 7.4年,.,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组 织受量较高疗程需67周，给放化疗的衔接造 成困难,.,保乳手术后乳腺放射治疗的进展： 调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗,.,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,.,.,部分乳腺的短程治疗 照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,.,1993年1月 2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例（B组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 12cm的边缘LDR 54例 50Gy/96小时HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,.,.,加速近距离治疗,中位随访期 5.5年（2001.12）,.,部分乳腺3D-CRT加速分割放疗： 每天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。,.,.,腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第 二个革命 早期病人多，腋窝淋巴结转移率低 腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量 影响大,.,腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用,了解乳腺癌淋巴结转移的规律明确影响淋巴结转移的因素淋巴结转移对预后的影响ALND有治疗作用,.,腋淋巴结转移规律,Veronesi： 单独组 1.2% 单独组 0.4%Pigott： 组（一）， 、 组（+） 2.5% 、组（一），组（+） 1.4%,.,原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃,.,乳腺癌淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小分化程度脉管淋巴间歇侵犯ER, PR，C-erbB2S-Phaseploidy,.,腋窝淋巴结转移与肿瘤大小,.,隐匿病灶腋淋巴结转移,.,内乳淋巴结转移,.,腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。,.,.,.,.,腋窝淋巴结清扫的治疗作用,局部控制率高，术后复发率0-2.1%对生存率作用有争议 乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改 良根治术疗效无明显差异 腋窝淋巴结、水平清扫和、 、水 平清扫疗效无差异 临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大,.,NSABP B-04 trial 25年结果Fisher B. et al N Engl J Med 347：567，2002,1971.7 1974.9：1765腋窝淋巴结（-）：1079治疗方法 乳癌根治术 全乳切除术+区域淋巴结放疗 全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝 淋巴结清扫三组病人均不作全身辅助放疗,.,根治术 全乳切除术25年RFS 533% 503% P=0.27 25年DistantFS 463% 433% P=0.39 25年OS 253% 263% P=0.72,.,治疗失败情况,局部 区域 远地 总计根治术 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 全乳切除 26(7) 23(6) 107(29) 156(43),P=0.0021 P=0.61,.,临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响（Meta 分析结果）,Orr RK. Ann Surg Oncol 1999, 6:109,6个随机分组试验，总计近3000病例结果：每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（4%-16%）6个试验综合结果：平均提高生存率5.4%存在问题T1a病人太少均未作辅助性化疗,.,前哨淋巴结(SLN)的概念,NAVIGATOR*GPS,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。,.,前哨淋巴结(SLN)的定位技术, 淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测生物染料检出率 95%,.,前哨淋巴结检测可判断愈后,对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%,.,乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症Haid A. et al. 2002,症状 AD(%) SNB(%) P发生率 49 9.3 0.000疼痛 47 19.3 0.000上肢活动 43.5 8.8 0.000范围受限 麻木 49 0 0.000感觉异常 26.4 7 0.002浮肿 27.1 3.5 0.000上臂 20.7 3.5 0.002前臂 15 1.8 0.007手 12.1 3.5 0.06,.,前哨淋巴结阳性的研究结果,前哨淋巴结转移 2mm时，56.3%（27/28）64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。 转移灶2mm时，46%（12/26）,Reynolds et al. Ann Surg 219:859, 2004,.,前哨淋巴结（+）时，非前哨淋巴结转移(Chu et al. Ann Sury 229:536, 1999),非前哨淋巴结转移率：33.5%非前哨淋巴结转移平均数：1.5（1- 30）非前哨淋巴结转移数 0 105（66.5%） 14 1（1.9%） 1 53（33.5%） 16 2（3.8%） 1 16（30.2%） 20 1（1.9%） 2 13（24.5%） 31 1（1.9%） 3 6（11.3%） 4 4（7.5%） 5 1（1.9%） 6 3（5.7%） 7 2（3.8%） 8 2（3.8%） 9 1（1.9%）,.,非前哨淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小 T1a 0/5 T1b 13% T1c 29% T2 38% T3 71% P=0.006,.,前哨淋巴结转移数 1 29% 2 51% p=0.011前哨淋巴结转移灶大小 2mm（HE） 14% 2mm 55% p0.001 IHC 0/33,.,非前哨淋巴结转移影响因素,单因素分析 多因素分析前哨淋巴结转移灶大小 0.001 0.0001原发灶大小 0.006 0.014前哨淋巴结转移数 0.011 前哨淋巴结微小 0.021 转移灶检测方式,.,非前哨淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小 前哨淋巴结转移灶 2mm T1a 0/5 0/4 0/1 T1b 13% 0/10 2/5(40%) T1c 29% 6% 50% T2 38% 10% 53% T3 71% P=0.006 33% 82%,.,前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发,.,腋窝复发 首发 合并远转 总计SLN+/ALND 1132 1(0.09%) 1(0.09%) 2(0.18%)SLN+/无ALND 210 1(0.5%) 1(0.5%) 2(1.0%),MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果,Naik AM. et al. Ann Surg 240:462, 2004,.,T1-2No病变，前哨淋巴结有显微转移或T1a病变前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清扫T1-2No病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清扫。,.,前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发,.,腋窝复发 首发 合并远转 总计SLN-/ALND 326 0 0 0SLN-/无ALND 2340 1(0.04%) 1(0.04%) 2(0.08%),MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果,Naik AM. et al. Ann Surg 240:462, 2004,.,前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究,NSABP-32试验 前哨淋巴结（-） ALND 不做ALND 美国外科学会肿瘤组Z0011试验 前哨淋巴结（+） ALND 不做ALND,.,EORTC 10981 AMAROS 实验 SLN(+)腋窝清扫 腋窝放疗,.,乳癌区域淋巴结照射的研究,.,保乳治疗区域淋巴结照射的研究,临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手术相同，复发率1-2%，但并发症少。,.,Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection,.,EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果（1995）,.,根治术 全乳切除+放疗25年RFS 533% 524% P=0.7425年DistantFS 463% 383% P=0.4425年OS 253% 192% P=0.38,NSABP- B04 试验25年结果,腋窝淋巴结（-）,.,治疗失败情况,局部 区域 远地 总计根治术 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 全乳切除+ 5(1) 15(4) 111(32) 131(37) 淋巴区放疗,P=0.0021 P=0.61,.,NSABP- B04 试验25年结果,腋窝淋巴结（+）治疗方法： 全乳切除+区域淋巴结放疗 乳癌根治术 两组病人均不作化疗 根治术 全乳切除+放疗 P25年DFS 363% 333% 0.4025年DistantFS 323% 293% 0.5125年OS 142% 142% 0.49,.,保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究 15年结果,1982 1987：658例乳腺肿块3cm, 腋窝淋巴结（-）中位随访期：180月（12-221）,Sylvestre CL. et al. JCO 22:97, 2004,.,.,保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射的研究,.,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（NO）,.,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N1-3+）,.,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N4+）,.,目前尚无确切证据支持对No，N1-3+者作区域淋巴结照射建议对N4+作区域淋巴结照射,.,乳癌改良根治术后区域淋巴结照射的研究,.,内乳淋巴结照射的争议,内乳淋巴结临床复发率低：0-7% 内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 () ： 6%治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性 心肌梗死或心血管疾病死亡率高,.,内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究Fowble 等 2000, 5年和（10年）复发率（%）,.,5年和（10年）生存率（%）,.,内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA等，1997年), 1985年9月1993年9月： 150例病理证实,.,腋窝淋巴结照射的争论,根治术后腋窝区控制满意4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见明显好处放疗并发症多，影响生活质量结论: 除腋窝清扫不彻底外，不建议术 后行腋窝放疗,.,10年腋窝淋巴结复发率与腋窝淋巴结状态和放射治疗,.,腋窝淋巴结转移8个者术后放疗研究中国医学科学院肿瘤医院王淑莲 余子豪,放疗对复发率的影响,.,ECE与腋窝复发,.,乳癌新辅助化疗后的放射治疗,.,局部晚期乳癌诱导化疗,有效率 CR 20%，其中之1/3为病理CR PR 50-60%优点： 1. 早期开始全身化疗 2. 使不能手术病变转为可手术：81-100% 3. 观察肿瘤对化疗的反应 4. 增加保乳率 Fisher LAC AC方案 68% Kuerer 、期 100% 5. 新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率 方面无显著差异,.,1974 1998：MDACC 150例新辅助化疗+改良根治术 病人临床分期： 1% A 23% A 14% B 25% B 29% 7%新辅助化疗： FAC，paclitaxel, 3-4周期 手术 辅助化疗 随访时间：中位期 4.1年（1.5-17.7年） 5年和10年局部区域复发率：27%,乳癌新辅助化疗及手术后局部-区域复发,Buchnolz TA. et al. JCO 20(1): 17-23, 2002,.,5年复发率疗前临床分期 0 A 5 B 16 A 17 B 50 79 P 5.0cm LN- 20 LN+ 63,.,复发部位,.,结论： 疗前临床分期B或更晚（复发率50-79%）淋巴结转移4（复发率57%）者应作术后放疗 术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。,.,1974 2001 M.D. ACC 、期132例治疗方法： 每周一次 paclitaxel +FAC 4周期 Paclitaxel CNO 80mg/m2/WK12 CN+150mg/m2/WK3，休一周后再用一次 3周一次 paclitaxel +FAC 4周期 Paclitaxel 225mg/m2 24hCI，3周一次4,、期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究,Garg AK et al. IJROBP 59(1):138, 2004,.,结果：中位随访期46月（9-312） 临床分期 5年局部区域淋巴结 T1-2 N0 2% T2N1 11% T3N0 29% P=0.0057 LN+4 67%结论：临床分期为T3病变，术后检查LN+4的病人需作 术后放疗。,手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）,.,
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