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病毒性肝炎与肝细胞癌,.,肝脏疾病,.,一、正常肝脏组织学,.,.,肝小叶,.,中央静脉,.,门管区,.,.,界板,.,二、肝脏病基本组织病理学改变、感染和炎症反应、变性、坏死和凋亡、肉芽肿形成、淤胆、色素沉积、钙化、骨化、坏死后的增生和异型增生、纤维化和硬化,.,、病毒、细菌的感染和炎症反应（）病毒感染乙型肝炎病毒,.,丙型肝炎病毒巨细胞病毒疱疹病毒,.,病毒（）细菌感染（）炎症反应,.,.,.,、变性,气球样变,嗜酸性变,嗜酸性小体,.,脂肪变性,羽毛状变性,.,allory body,点状坏死,.,.,.,、肉芽肿,.,.,淤胆,.,淤胆性化结,慢性淤胆,脂褐素,.,老人肝,含铁血黄素,.,肝细胞增生,大细胞异型增生,小细胞异型增生,.,胶原沉积,.,气球样变,.,.,溶解坏死（lytic necrosis),.,Councilman body ( or acidophilic body),嗜酸性坏死,.,Apoptosis,.,点状坏死 spotty necrosis:,.,碎片状坏死,桥接坏死,.,片状坏死 piecemeal necrosis,.,桥接坏死 ；bridging necrosis,.,Both piecemeal and bridging necrosis are associated with fibrosis- eventually leading to cirrhosis,.,大块坏死 Massive necrosis,.,.,Low power .chronic passive hepatitis,炎细胞浸润,.,Acute Hepatitis . Inflammatory cells in portal triads , ballooning degeneration in paranchyma,.,High power of CPH, notice inflammatory cells almost entirely within portal area,.,.,4、肝细胞再生沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构。,网状支架塌陷，肝细胞再生形成不规则的结节状。,.,三、 病毒性肝炎,.,.,乙肝是一危害全球健康的问题,全球每年有250万人死于HBV感染相关急慢性肝炎，是全球范围内第9位死因，其中我国达110万人25 40%的HBsAg 携带者将死于肝硬化或肝细胞肝癌在中国，50%的男性和14%的女性慢性携带者最终死于乙肝相关性肝病5年生存率：CPH 97%，CAH 86%，伴肝硬化的CAH 55%,全世界有3.5亿慢性携带者我国约有9300万慢性携带者现有2 000万慢乙肝患者,.,慢性携带者,慢性乙型肝炎,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,重型肝炎,肝癌,5年存活率86%,5年存活率55%,病死率50%-80%,年病死率54%,存活时间多为半年,.,.,.,病毒性肝炎概述,病毒性肝炎是一種遍及全世界的傳染疾病，它由數種肝炎病毒所引起，而不同的肝炎病毒在不同的地區有不同的盛行率。其中一些病毒會更易進展引起慢性感染，並且最終引起惡性變化成為癌症 (即肝細胞癌)因此，預防病毒性肝炎感染對疾病預防工作者而言，是一件世界性的工作。( 吳昭新 By Jau-Shin Wu, M.D., Ph.D.),.,肝炎的歷史 希波克拉底是第一個描述黃疸的人。在第八世紀時，就已經有人提出病毒性肝炎具有傳染的特性的看法。到了十七至十九世紀的戰爭時期，有紀錄顯示在軍中及民間爆發傳染性肝炎 (就是現在的 A 型肝炎)。Lurman 報告，在 1883 年當碼頭工人接種疫苗之後接著爆發了肝炎 (即經由血液傳染的肝炎)。另外，二次大戰期間，在接種痲疹和黃熱病疫苗後，爆發一連串的肝炎事件。,.,Mac Callum 將病毒性肝炎歸納為兩類型：第一類型 A型肝炎（傳染性肝炎），第二類型 B型肝炎（血清型肝炎）。1965 年 Blumberg 在澳洲原住民中發現澳大利亞抗原 （B 型肝炎表面抗原 HBsAg）。1970 年 Dane 發現完整的 B 型肝炎病毒顆粒（Dane particle），之後在 1972 年，Magnius 發現 B 型肝炎的 e-抗原（HBeAg）。1973 年， Feinstone 和 Purcell 確認 A 型肝炎病毒。1977 年， Rizzetto 發現 delta 抗原（D 型肝炎病毒 HDV）。1983 年， Balayan 由檢體證實 E 型肝炎病毒（HEV）的存在，這些檢體的來源是 1955-1956 年間印度德里地區發生經由水源傳染的肝炎大流行時所留存下來的。沉寂幾年之後，1988 年 Chiron 研究小組將 C 型肝炎病毒（HCV）選殖並確認出來。在 1995 及 1996 年，Abbott 研究小組和 Genelab 研究小組分別報告發現了 GBV-C 及 G 型肝炎病毒（HGV）。這兩種病毒經過證實是同一種病毒。,.,肝炎病毒 以急性和慢性的病程引起肝的炎症反應 （病毒性肝炎）。 慢性肝炎可能會更進一步變成肝硬化，最後更引起肝癌（肝細胞癌）。 到目前為止（1998），已經有六種肝炎病毒被確定出來，分別命名為 A、B、C、D、E 及 G 型肝炎病毒。,.,肝炎的流行病学-,传染途径：,A 型及 E 型肝炎病毒是藉由口腔糞便的途徑傳染，若感染者能夠活存下來時則可以完全痊癒。B 型、C 型及 D 型肝炎病毒則是經由血液途徑傳染，並且會變成慢性肝炎，也會更進一步變成肝硬化及肝癌（肝細胞癌）。G 型肝炎病毒的感染通常是伴隨在 C 型肝炎病毒的感染。,.,.,发病率,.,我国是病毒性肝炎的高发地区，五型病毒性肝炎在国内均有发生和流行。据卫生防疫部门的疫情报告，我国病毒性肝炎的年发病率为95010万，在法定传染病中其发病率位居第三，仅次于感染性腹泻和流行性感冒。而根据1988年美国的疫情报告，其病毒性肝炎的年发病率仅为23110万，我国的发病率为美国的41倍多。,.,据19921995年对30个省、市(直)、自治区145个疾病监测点共计67185人血清流行病学调查表明，一般人群抗-HAV流行率平均为80.9%；HBsAg流行率平均为9.8%；HBV标志流行率平均为57.6%；抗-HCV流行率平均为3.2%；HBsAg阳性者中抗-H DV流行率平均为1.2%；抗-HEV流行率平均18.0%。据此推算，我国约9.7亿人已感染过HAV；6.9亿人已感染HBV，其中1.2亿人携带HBsAg；38000万人已感染HCV；140万人为HBV/HDV联合或重叠感染；2.1亿人感染过HEV。,.,据对我国11个城市共计1819例急性散发性病毒性肝炎病例血清学分型表明，甲肝占50.6%，乙肝占24.8%，丙肝占4.6%，戊肝占8.6%，未分型占11.4%。,.,甲型肝炎的感染 我国约有7亿8亿人感染过甲型肝炎。 年龄愈大，感染率愈高 农村高于城市 1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎爆发流行事件。 1月19日开始，发病人数与日俱增。2月1日，日发病量高达19,013例。流行期间的1月30日至2月14日，每天发病人数均超过10,000例,.,乙型肝炎的感染率 全世界有四億人口受到 B 型肝炎病毒的感染。遠東地區、東南亞及非洲為高度感染區，在感染最嚴重的地區，甚至有 20以上的帶原者。,.,.,.,据调查，我国约有超过1.2亿人为乙肝病毒携带者 根据对黑龙江、河北、河南及湖南四省10484人的调查发现为58。据此推算，约有6亿7亿人感染过乙型肝炎。,.,丙型肝炎 成人的急性病例的 50-70會變成慢性感染。 利用第二代抗 C 型肝炎病毒抗體檢驗試劑所檢驗的全世界的一般成人的 发生率為 0.6 - 1.5% 。 在我国尚无确切的流行病学调查资料。但在输血后的肝炎中，丙型肝炎的发生率国外统计为90以上，国内约为6080。,.,肝癌的流行病学,.,一、肝癌的流行病学,肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,000广西扶绥等为我国高发地区其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁,.,（一）、地区分布,高发区：非洲撒哈拉南部和远东 地区，莫桑比克最高60100/100,000 中等地区：中国、日本、东南亚 10-45/10万低发地区：波兰、德国等 5-9/10万少见地区：北美、加拿大 内地; 东南和东北西北、华北和西南 2、广西扶绥、江苏启东、 浙江岱山、福建内安等 30/10万,.,肝癌的流行因素,.,一、病毒性肝炎感染能引起肝癌的病毒性肝炎已涉及到乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)与丁型肝炎(HDV)3种据估计，我国每年急性病毒性肝炎发病约120万例；现有慢性肝炎病人约1200万例；每年因肝病死亡的约30万例，其中50%为原发性肝细胞癌，绝大多数与HBV和HCV有关。,.,（一）HBV感染1、流行病学研究表明，HBV感染与肝癌密切相关。 肝癌发生率与HBV携带状态在地理分布上呈一致现象。高发区HBsAg10%,低发区0.11.0%,.,我国肝癌病人中约90%有HBV背景,有资料证明，慢性乙型肝炎表面抗原携带者患肝细胞肝癌的危险性为阴性人群的40倍。 如上海医科大学中山医院统计，其肝癌住院病人中，阳性率为69.1%(992例)，阳性率72.1%，乙肝标志物阳性率达90%以上。,.,根据我国肝癌高发区既往调查资料证实：肝癌多，肝炎亦多，肝硬变也多。如江苏启东县肝癌病人手术切除标本显示肝炎、肝硬变的比例高达779(5368)；有不同程度肝炎的竟高达941(6468)。该县自然人群乙肝病毒表面抗原阳性率2487，而外地人群阳性率只有10左右。 扶绥县对肝大、肝炎、肝硬变者367例进行了随访和前瞻性调查研究，发现肝病组肝癌死亡率5731010万，对照组只占1260410万，而自然人群中仅占766510万。另一组报告手术切除114例肝癌合并肝硬变的高达868。,.,日本肝癌病人中阳性率26.9%，阳性率76.2%，非洲黑人肝癌病人中HBV阳性率(184/380)较HCV(110/380)高，提示HBV比HCV在发病中更重要。,.,2、动物嗜肝DNA病毒感染与动物肝癌关系的研究以及分子生物学和癌基因的研究结果支持HBV与肝癌的关系。土拨鼠、地松鼠、北京鸭分别感染土拨鼠肝炎病毒、地松鼠肝炎病毒、北京鸭肝炎病毒，形成慢性过程且易形成HCC，与人类携带者发生的HCC相似。,.,3、病理学观察 病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。,.,4、我国原发性肝癌与HBV最为密切，其致癌机理目前尚未确定； HBV-DNA的部分基因可整合入肝细胞的基因中，其所含的增强子和启动子可激活肝细胞原癌基因而诱发肝细胞突变致癌，同时乙肝病毒产物()亦有激活细胞癌基因的作用而促使细胞转化。 Mabit等以HBV感染人肝癌细胞（Hepg2细胞）建立了病毒整合后HBV及肝特异性基因表达障碍的研究模型，证明癌组织内以整合型HBVDNA为主；而癌旁组织则以游离型HBVDNA为主，提示整合型HBVDNA可能在癌变过程中起重要作用。,.,HBV的X基因与癌变有关： HBxAg的反式激活作用：其在细胞内的高表达可能改变原癌基因的正常表达，最终导致细胞的转化多阶段多因素模式：HBV-DNA整合入细胞DNA仅是一个开始过程，以后因无HBV复制而逃逸免疫攻击，从而细胞大量增生，发生细胞转化，在体内、外环境的作用下最终演变成HCC。,.,HBV感染是肝癌的重要危险因素，但并非是肝癌的惟一危险因素，例如丹麦格兰岛的爱斯基摩人HBsAg阳性率很高，但肝癌的发生率却很低 4、HBxAg,.,（二）HCV感染,许多研究表明，在HBV感染率较低的发达国家或地区，HCC患者血清抗-HCV阳性率较高，HCV感染可能是这些国家或地区肝癌的主要危险因素之一。,.,肝癌患者抗HCV阳性率 ： 陆东东汇总发达国家14367例HCC 74.14% Purcell 研究无HBV HCC 6080%Tanakak等研究日本人 51%我国HCC患者抗HCV阳性率 7.542.9% HCV与HBV重叠感染对HCC的发生可能有协同作用。,.,二、黄曲霉毒素污染（Aflatoxin) 黄曲霉毒素有B1、B2、G1、G2、M1、M2等20多种，其中以B1的毒性最大。 AFT与肝癌的发生关系密切： 1、肝癌的地理分布与受AFT污染情况相关 2、AFT摄入量与肝癌发病率呈平行关系 3、食物中AFB1与肝癌死亡率相关 4、AFB1是一强致癌剂,.,肯尼亚居民每日黄曲霉毒素摄入量与肝癌发病率的关系 高地势区 中地势区 低地势区 饮食中AFT污染样品数 39/808 54/808 78/816饮食中AFT平均含量 0.121 0.205 0.351啤酒中AFT污染样品数 3/101 4/101 9/101啤酒中AFT平均含量 0.05 0.069 0.167AFT平均摄入量（ng/kg.d) * 4.88 7.84 14.81 李婉先等 1986*统计男性16岁以上,.,食物中AFB1与肝癌死亡率关系地区 肝癌死亡率（1/10万） AFB1相对量（样本数）A 8.32 1.00（226）B 9.89 1.89（87）C 15.05 2.00（63）D 15.42 2.66（144）E 15.90 2.39（443）F 16.93 2.69（200）G 23.40 4.37（197）H 25.55 4.35（499） （Yan RQ,1989),.,AFB1暴露与HBV感染对肝癌的发生有协同作用。,AFB1、HBsAg与肝癌AFB1 HBsAg 肝癌病例数 肝癌死亡率 RR污染情况 /年平均人口 （1/10万）轻 - 0/1530 0轻 + 1/1517 65.92 1.0重 - 2/2029 90.57 1.5重 + 13/2002 649.35 9.89 YeFS1990 对广西四个地区调查,.,Qian 和Ross等报道，单独AFB1暴露发生肝癌的RR为3.4；单独HBsAg阳性的RR为7.3；两者共同暴露时RR达59.0 。,.,三、饮水污染许多研究表明饮水污染是肝癌的重要危险因素之一。江苏启东居民饮水类型与肝癌的关系（1973-1982）饮水类型 观察人年数 肝癌发病率（1/10万） 标化发病率比（SIR）宅沟（塘）水 63797. 80 147.39 2.636* 泯沟水（灌溉沟） 159333.75 76.57 1.259*河水 76263.25 48.73 0.872井水 233086.75 18.88 0.366 *P0.001 （沈卓才，1985）,.,饮水污染的原因主要是由于化学肥料、人畜粪便以及含磷的洗衣废水等的排入，导致水体富营养化，使藻类大量繁殖，其中最常见的为蓝绿藻。其产生生物毒素：肝毒素、神经毒素、细胞毒素，肝毒素以微囊藻毒素（MC）和节球藻毒素为代表。MC有明显的嗜肝性，是蛋白质磷酸酯酶系强烈抑制剂，起促进肿瘤生长作用；而节球藻毒素不仅有促癌作用，而且也有弱诱癌作用。,.,四、饮酒,许多研究表明酒精可能也是肝癌的危险因素之一。其关系尚不清楚。可能是通过酒精性肝硬化而致，也可能是因氧化物和被乙醇激活的微粒体乙醇氧化系统的联合作用，对其他致癌物质的促进作用所致。有学者对25个国家1970-1975年的酒精消耗量与后来10年肝癌死亡率的关系进行研究发现，酒精的消耗量与肝癌死亡率呈正相关。美国洛衫矶研究人员研究显示，每日饮酒80g者，与每日饮酒10g者相比患HCC的OR值为4.2,.,五、雌激素,口服避孕药与肝癌发生的关系尚不肯定。 Mant 和Vessey综合有关口服避孕药与肝癌关系研究结果显示口服避孕药与肝癌的发生有关。Colditz等对166000名妇女进行的12年前见瞻性研究发现，死于肝癌者10例，曾经口服避孕药者与肝癌之间未见统计学意义。动物实验结果也表现为双重性。在药理剂量条件下，可诱发HCC，而在生理条件下，雌激素又有抑制动物肝癌发生的作用。,.,肝癌的流行因素非常复杂，许多因素与其发生有关，单一因素的作用强度各异。当两个或两个以上的危险因素共存时，其致癌效应远远超过该两个或两个以上危险因素的单独作用效应之和，有的呈乘法关系。,.,六、寄生虫感染,寄生虫与HCC的关系尚不清楚。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞癌的病因之一，它感染 并刺激胆管上皮增生，导致胆管上皮癌。 泰国报道，华支睾吸虫感染有11%发生原发性肝癌。广西扶绥县肝癌患者中43.3%有吃鱼生史，但肝癌中94.1%为HCC而非胆管上皮癌血吸虫,.,乙型肝炎病毒与肝细胞癌,.,一、概述1963年Blumberg在一名血友病患者血清中发现一种特殊抗体，该抗体只能与澳大利亚居民的血样本起反应，即命名为澳大利亚抗原。1970年英国学者Dane通过电镜观察到HBV的感染病毒称Dane颗粒。,.,.,二、HBV基因组结构,HBVDNA基因呈环形，由一个不完整的双链DNA组成，完整的叫长链，由3200碱基对组成，短链相当长链的50-80%。长链含4个开放读码框架：S、D、C、P、X区。 1、 S基因区编码三种蛋白：S、S1、S2，以S最重要，是HBV表面抗原的主要组成成分。S基因的三种蛋白的主要功能是装配Dane颗粒的主要成分，在感染者血清中存在，刺激机体产生中和抗体。,.,2、C基因区 编码乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg)和乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。3、P基因区 P基因区占HBVDNA基因序列的绝大部分，编码乙肝病毒DNA多聚酶，具有强大的逆转录活性。4、X基因区 编码X蛋白或称乙肝病毒X抗原（HBxAg),.,HBVX基因编码的产物HBx蛋白具有反式激活作用，但并不与DNA序列直接结合，而是通过影响多种转录因子的表达、翻译后修饰等途径，激活同源、异源基因的转录表达，进而影响细胞生长周期及细胞转化,.,三、HBV致肝癌机制,.,（一）HBV DNA插入激活原癌基因,虽然肝癌组织中原癌基因表达与HBV DNA存在状态无关，但在癌周组织内出现游离型HBV DNA ，原癌基因表达增高，提示癌旁组织原癌基因受HBV DNA的某中产物调控和刺激而过量表达。 HBV DNA 含增强子和启动子，HBV可整合于细胞内原癌基因附近，HBV 基因组的增强子或启动子激活原癌基因，使 原 癌基,.,因异常表达，引起细胞转化。法国学者证明HBV DNA整合在HCC的hap基因旁，其基因产物与人原癌基因c-erbA产物，在半胱氨酸丰富区有很强的同源性。（二）HBxAg反式激活细胞基因HBV X基因为病毒调节因子，其转录产物X蛋白是病毒基因的转录调节因子，在体外组织细胞培养时能够控制、调节病毒基因的表达，因此可能干扰宿主细胞生化代谢，影响细胞基因的正常表达而诱发HCC。,.,（三）HBV致癌多阶段模式,越来越多的资料证明，肝细胞癌变是一个渐进的过程，正常情况下，HBV DNA的整合本身并不足以引起细胞转化。 宿主免疫系统通过细胞或体液免疫介导可清除有HBV复制的细胞，并引起肝细胞的修复和再生。而有HBVDNA整合的肝细胞，因无HBV复制，可逃逸宿主免疫所构成的保护性攻击而存活下来并大量再生。处于细胞分裂期的染色体对DNA重组较敏感，因而病毒DNA与细胞,.,DNA发生重组，产生有异常遗传特性的肝细胞。转化肝细胞在宿主内外环境各种因素的作用下，最终演变成HCC。 HBcAg编码基因发生改变或异常，也可使受感染细胞逃逸宿主免疫细胞的保护性攻击，使病毒感染持续存在，在各种因素进一步作用下，导致肝细胞转化与癌变。,.,丙型肝炎病毒致癌,.,一、概述,1989年Chao等和KUO等成功地利用分子生物学技术从HCV感染的黑猩猩血液标本中克隆了基因病毒，同年在东京医科大学成立100周年暨国际非甲非乙型肝炎和血转播的学术会议上，正式命名为HVC。,.,二、HCV与肝癌发展中国家HCC患者的抗-HCV流行率为833.3% 江苏启东市为8% 南非黑人 29% 中国台湾 33.3%发达国家HCC与HCV关系密切，抗-HCV流行率40.275.0%,.,1990年美国Hasan等回顾性研究了59例HBsAg阴性HCC患者，根据抗-HCV和抗-HBc阳性或阴性将HCC患者分为四组： 1、抗-HCV阳性，抗-c阴性 20例； 2、抗-HCV和抗HBc均阳性11例；3、抗-HCV和抗-HBc均阴性21例；4、抗-HCV阴性，但抗-HBc阳性 7例。,.,许多资料表明，无HBV感染标志的HCC患者抗-HCV流行率很高（6080%） Saito 等把253例HCC患者分三组 （1）156例无HBV标志 （2）46例HBsAg阴性而抗-HBs和/或 抗-HBc阳性； （3）5例HBsAg阳性前两组抗HCV流行率分别为68.6%和58.7%，显著高于3组,.,Brnix等研究西班牙96例HCC患者，其中72例（75%）抗-HCV阳性，而106例单纯肝硬化中60例抗-HCV阳性。 HCV的致癌机制不明。,.,乙肝致肝癌的 病理学研究,.,大多数肝癌合并有肝硬化，8090%，其中7080%为坏死后大结节肝硬化，少数为混合型，小结节肝硬化 少见。 坏死后大结节型肝硬化主要由病毒性肝炎引起，70-80%病例HBsAg阳性。肝硬化时有2025%病例发展为肝癌。 肝硬化发生肝癌的机会和HBsAg阳性有关，HBsAg阳性的肝硬化发生肝癌的机会为51%，而HBsAg阴性者仅15%。 伴肝细胞不典型增生的肝硬化患者HBs Ag,.,阳性率较高。Cohen氏指出，具有大的多倍体核和过多的嗜碱性浆细胞发育异常的肝细胞群，是HBsAg携带者癌性转化的一种前体病灶。 肝炎可导致肝细胞炎症、坏死促进肝硬化形成和肝细胞增生。坏死可诱导肝细胞有丝分裂，分裂期的DNA和核蛋白易于产生致癌性转化的DNA改变，有丝分裂期，染色体对重组敏感，可导致整合HBV DNA细胞数目增加，在发生一系列HBV DNA与,.,宿主DNA序列的重组之后，产生有遗传特征的异常肝细胞，引起细胞转化-单克隆选择分化-癌,.,
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