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胆囊癌外科诊治进展,.,胆囊癌的发展史,1777年Stoll 最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer 首例胆囊切除治疗胆囊癌 （术后死亡） 随后Hocheneg 获得手术成功1932年 Finsterere 1例报告胆囊+肝组织切除 存活5年1954年 Glenun/Hayes 提出根治切除术 （胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫）,.,胆囊癌外科治疗现状,悲观：高度恶性,大部分确诊时已为晚期71.5%90%确诊1年内死亡中位生存期3个月切除率低，根治切除率仅为16%22%5年生存率5%12%（国内3cm比2cm比50岁（尤其女性）病史5年，腹痛特点有改变2cm或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚,.,胆囊腺瘤,2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变 恶变率约：10% 高危：单发、基底宽 50岁以上 11.2cm 并结石、局部厚,.,3、腺肌增生：癌前病变 恶变率：636% Octani报道：3197个胆囊标本中 6.4% 279例腺肌增生 188节段性增生、12例癌变 Octani T, et al. Cancer. 1992 69:2647,胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生,.,胰胆管汇合异常（APBDJ）,APBDJ类型：P-B型 B-P型 复杂型文献ERCP检查中： APBDJ发现率为1.5%2.6%,.,胰胆管汇合异常（APBDJ）,Chijiwa统计： 75%合并胆总管囊肿 无胆总管囊肿67%为胆囊癌Aoki H.统计： 569例中胆囊癌93例（16%） 胆总管囊肿84%、胆管癌约5.4%西安医科大学： 28例中胆囊癌4例（14%）,.,Mirizzi综合症,Redaelli报告：（1997） 18例Mirizzi综合症 癌变5例（27.8%) 同期胆囊切除病人癌变率为2.04% Redaelli, et al. surgery 1997 ;121(1),.,病理学,病理大体分型：肿块型 15%浸润型 75%80%胶质型 5%8%混合型 少见,.,病理学,组织学分型：腺癌 85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性）未分化癌鳞癌、腺鳞癌,.,胆囊癌分化程度分级,国际抗癌协会（UICC)分级标准：G1：高度分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化,.,胆囊癌转移途径,直接转移： 肝脏 胆总管 门脉 结肠 胃十二指肠淋巴结转移： 国内外文献 35%75% （我院55%）血行转移： 肝 肺 全身各处腹腔种植转移：,.,胆囊癌转移途径,淋巴结转移：第一站（N1）：胆囊管及胆总管周围 第二站（N2）：胰十二指肠后上后方 肝总动脉旁及门静脉后方第三站（N3）：腹主A、肠系膜上A、下腔V,.,临床分期,Nevin分期：（1976年提出 国内多采用）期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌）期：侵犯粘膜及肌层期：侵犯胆囊壁全层而无LN转移期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移,.,胆囊癌TNM分期,1995年UICC提出的TNM分期：TNM分期 原发肿瘤T 区域淋巴结N 远处转移M O Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T12 N1 Mo T3 N01 Mo a T4 N01 Mo b T14 N2 Mo T14 N02 M1,.,临床表现,我院127例胆囊癌统计:右上腹痛： 67.7%右上腹块： 42.5%黄 疸： 40.9%其 他： 纳差、消瘦、腹水 恶液质、上消化道出血 黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10（3）,.,胆囊癌诊断,术前确诊率低，约为 15%60%（1cm，基底宽、渐增大（2）囊壁不规则增厚0.5cm或有钙化（3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍（4）轮廓模糊不清或边界不规则（5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠（6）瓷性胆囊。,.,胆囊癌B 超图,.,胆囊癌彩色B超图,.,CT： 50%（我院56.7%） 动态增强扫描可达 91% 胆囊床浸润2cm, 100% 淋巴结转移: 36%47%,胆囊癌诊断,.,胆囊癌CT图,.,胆囊癌CT图,.,胆囊癌CT图,.,胆囊癌诊断,术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：ERCP、PTC：有并发症MRCP：无创伤性、不用造影剂,.,协诊检查：细胞学检查：胆汁细胞学检查肿瘤标记物：尚无特异性的标志物 CEA：54% CA19-9：81%特异性不高 术后随访指标,胆囊癌诊断,.,PTC图像,.,MRCP图像,.,MRCP图像,.,正电子发射体层扫描（PET） 18F标记去氧葡萄糖（FDG） 胆囊癌局灶摄取FDG 鉴别胆囊癌与良性息肉 Koh T, et al. Clin Positron Imaging 2000 ;3:213,胆囊癌诊断,.,手术治疗姑息引流放射治疗化疗,胆囊癌治疗,.,手术治疗包括： 根治性切除（R0） 扩大根治性切除（R0） 姑息性切除（R1、R2） 姑息性内、外引流术,胆囊癌治疗,.,手术切除的总体变化 19601978 19791991手术切除率 27% 76% 手术死亡率 12% 0 Ouchi K, et al. Surgery 1993;324,胆囊癌治疗,.,手术切除的总体变化国内： 19551979 19801994治愈性切除率 29% 62% 王秋生. 中国实用外科杂志 1995；15：24,胆囊癌治疗,.,根据肿瘤分期（Nevin)决定： 期：胆囊切除或加胆囊床组织切除、期：标准根治切除 Ro、 “脉络化”、期：扩大根治切除 PD、半肝或中肝、右三叶切除,胆囊癌治疗,.,标准根治性切除术： 胆囊及胆囊床23cm肝组织切除肝十二指肠韧带脉络化清扫 清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及 胰十 二指肠上后淋巴结 D2。,胆囊癌治疗,.,扩大根治切除标准根治术加：肝叶切除 中肝、半肝、右三叶 联合PD 肝外胆管切除 PV切除建 合并其他器官切除,胆囊癌治疗,.,扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中B超肿块与PV有间隙 严律南. 中国普外基础与临床杂志 2002；5（9）,胆囊癌治疗,.,肝切除范围的选择仅仅累及胆囊床： 肝楔形切除（23cm）侵犯肝脏 2cm ：右半肝 2cm+右肝转移：右三叶,胆囊癌治疗,.,肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段 肝、胰十二指肠胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除腹腔和肝内无广泛播散或转移；年龄65岁，一般情况良好,胆囊癌治疗,.,扩大肝切除手术效果Nakamura报道7例肝右叶切除、右三叶肝切除5年生存率可达40% Nakamura S, et al. Hepatogastroenterology, 1999;46:2138,胆囊癌治疗,.,胆囊癌治疗,HPD的效果11例行PHD的胆囊癌，中位生存期为15个月最长1例达39个月，术后并发症发生率高达82% Nakamura S, et al. Hepatogastroenterology, 1999;46:2138,.,HPD的效果Shiral报道17例5年生存率29%10治愈性切除达50% Shiral Y, et al. Cancer 1997;80:1908,胆囊癌治疗,.,扩大根治术的效果（日本学者观点） 肝切除、PD/HPD+D3 是晚期胆囊癌理想的术式 5 年生存率 术后并发症,胆囊癌治疗,.,欧洲学者认为：胆囊癌高度恶性的生物学特性决定预后差扩大根治性切除以极高并发症为代价过去10年胆囊癌预后无改善 Cubertafond P, et al. Ann Surg 1994;219:275,胆囊癌治疗,.,国内：34例中晚期胆囊癌肝段切除7例、半肝切除1例、HPD16例 10例存活超过12个月 2 例超过30个月 彭淑牖. 中华肝胆外科杂志 2001；7：67,胆囊癌治疗,.,我们认为：局部进展期胆囊癌，严格选择病例围手术期充分处理下行扩大根治手术可使部分病人受益需一个大宗的RCT研究,胆囊癌治疗,.,胆囊癌病理分期与愈后,我院近30年127例胆囊癌总3年生存率：8.7% 期：100% 期：100% 期：62.5% 期：33.3% 期：3.2% 根治性切除率 18.9% （3年生存率为27 .2%）,.,胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,胆囊癌姑息手术治疗,.,总5年生存率约 5%12%（50岁，病史5年以上结石直径3cm、或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊 胆囊壁局部增厚明显Mirizzi综合症病人,.,胆囊癌高危因素,胆囊腺瘤 单发 基底宽 腺瘤大于11.2cm 并发结石或局部增厚胆囊腺肌增生（节段性）APBDJ（尤其无胆总管囊肿者）,.,胆囊癌的愈后,日本Yoshio:（1997年）17例 TNM为、b期扩大根治总5年生存率29%（5年生存全部为Ro手术，非Ro最长仅15个月）浙江医大：（1995年） 21例行扩大根治术5年生存率28.6%Nakamura:（1994年）7例根治+PD无手术死亡率 术后1、2年生存率分别：57%、28.6%Nakamura:（1995年） 2例根治+右三叶存活12、13年无复发,.,介入性治疗,适应症：估计无法行根治性手术切除的病人病人情况差，无法耐受手术者已发现有远处转移者,.,介入性治疗,介入性胆道引流术： Irving:（1989年） EMBS 平均生存7.5个月 （姑息性胆道内外引流3.67个月） 国内外:（1991年）镍钛记忆合金支架引流 生存时间为518个月,.,介入性治疗,支架置入方式：经皮肝穿置入 经十二指肠乳头 两者结合（Rednez-Vous技术）胆道外引流术：PTCD,.,其他治疗,术中、术后放疗： 效果差，不肯定介入性区域化疗： MMC、5-Fu、卡铂等,.,总结,胆囊癌愈后差，与病理分期密切相关，提高疗效关键在于早期诊断和及早手术切除。早期诊断：B超、超声造影、CT。 结合PTC、ERCP及MRCP定位。高危病人应尽早手术切除。术式根据病理分期来选择术式 力争Ro根治性切除。晚期病人可行扩大根治术，优于其它。,.,THE END,谢谢各位！,.,
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