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消化道出血,gastrointestinalbleeding,湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武,定义,消化道出血指从食管到肛门之间的消化道出血，是消化系统常见的病症。临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者可危及生命。,部位与病因,上消化道出血：屈氏韧带以上；中消化道出血：屈氏韧带至回盲部；下消化道出血：回盲部以下；,（一）上消化道出血,常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性出血糜烂性胃炎胃癌,胃溃疡并活动性出血,十二指肠溃疡并活动性出血,食道胃底静脉曲张,急性出血性胃炎,胃癌并活动性出血,其他病因1.食管疾病：食管贲门黏膜撕裂征（Mallory-Weiss综合征）、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；2.胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物,贲门黏膜撕裂症并出血,3.胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；4.胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿,（二）中消化道出血,肠血管畸形克罗恩病钩虫感染肿瘤缺血性肠病肠系膜动脉栓赛肠套叠放射性肠炎,（三）下消化道出血,痔、肛裂肠息肉结肠癌静脉曲张炎症性病变肠道憩室血管病变、肠套叠神经内分泌肿瘤,（四）全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病,重症溃疡性结肠炎,重症溃疡性结肠炎术后,临床表现,取决于出血量、出血速度、出血部位及性质间断、小量的隐性出血以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现急性大量出血除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性休克严重情况,临床表现,呕血与黑粪一般出血均有黑粪，可伴或不伴呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块黑粪多为柏油样，出血量大，速度快可以呈鲜红血便出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性,临床表现,血便和暗红色大便多为中或下消化道出血，一般无呕血；上消化道出血量大而血液在肠道推进快亦可；,临床表现,失血性周围循环衰竭其程度的轻重与失血的量与速度成正比急性上消化道出血为显性失血：呕血、黑便外会引起心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克,临床表现,贫血和血象变化Hb、RBC、Ret（网织红细胞）、WBC（脾亢者例外）；3-4小时开始出现贫血；24-72小时血液稀释达高峰；急性出血：正细胞正色素；慢性失血：小细胞低色素;,临床表现,发热一般不超过38.5度，部分24小时出现，持续35天；氮质血症BUN肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起，24-48h达高峰，15-20mmHg，心率增快10次/分）休克：收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清,判断出血是否停止,出血停止生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常继续出血/再出血生命体征不稳定、HR又复增快、BP下降反复呕血、黑粪、粪质稀薄、肠鸣音活跃休克表现经积极补液输血难以纠正，或好转后又恶化Hb、RBC、Ret持续补液与尿量足够，BUN持续/再次,判断出血部位及病因,1.病史与体检2.内镜检查（1）胃镜和结肠镜：首选，出血后24-48h内进行，现纠正休克,优点急诊内镜检查2448小时内进行，可提高诊断率直视食道、胃、十二指肠、结肠的病变及出血情况内镜下止血,（2）胶囊内镜检查时期：出血活动期或静止期；诊断阳性率：对小肠60-70%,（3）影像学X胃肠钡餐检查诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变选择性动脉造影有创伤，适用于胃镜检查阴性者出血量0.5-1ml/min,预后估计,提示预后不良的高危因素高龄患者：65岁严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型（喷血）,治疗,治疗要点迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位估计出血量及严重程度确定出血部位估计最可能的原因为急诊胃镜做准备内镜下治疗,治疗,一般急救措施ABC（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环）监测HR、BP、R、神志、尿量、呕血、黑便情况平卧体位饮食温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食,治疗,积极补充血容量、抗休克首要的抢救措施先救命，后治病晶体溶液：NS、GNS、平衡液血浆代用品代血浆全血及浓缩红细胞紧急输血指征收缩压30mmHg心率增快（120次/分）Hb70g/L、RBC比容25%,食管胃底静脉曲张出血止血措施,药物止血经验用药降低门脉压力的药物血管加压素（VasopressinVP）机制收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率60%左右治疗量0.4-0.6U/min维持量0.2U/min,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,副作用不良反应可致心脏、肠系膜、肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死禁忌症冠心病、高血压、动脉硬化VP的血管效应限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的效果,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,三甘氨酰血管加压素（Terlipressin特力加压素）人工合成的VP类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成甘氨酰加压素，EVB的首选药；半衰期长达10小时。给药方法:首次2mg静脉滴注，后每2mg/4h维持,出血停止后改为1mg/次，每天2次，维持5天；机制与VP相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用小。出血控制率79%，药物副作用较VP小因此较VP更安全，更有效,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素及其类似物生长抑素（商品名思他宁）思他宁为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起效，15分钟达稳态，半衰期仅1.24.8分钟。给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药24-48小时，以防再出血,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素类似物（奥曲肽商品名善宁）半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而以25-50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时停药100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,硝酸甘油：为扩血管药物，急性EVB是与加压素合用。给药方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小时一次，共4-6次。静脉10-40ug/min酌情以每15分钟10ug递增如收缩压在110mmHg(14.7kPa)以上，最大剂量400ug,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,内镜下治疗内镜下注射硬化剂治疗(endoscopicsclerotherapyES）内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL）组织胶,食道胃底静脉曲张出血止血措施,三腔二囊管压迫止血(balloontamponadeBT)药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争取时间,内镜下注射硬化剂治疗,Endoscopy,内镜下注射皮圈套扎治疗,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,经颈静脉门体静脉分流术（TransjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS）在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。尤适于准备做肝移植的病人,TIPS,TIPS,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,外科手术手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血门腔分流术食道横断/血管离断术,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,预防再出血内镜治疗药物治疗普萘洛尔预防首次出血普萘洛尔内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL）,非静脉曲张出血的止血治疗,药物治疗抑制酸分泌止血质子泵抑制剂（PPI）H2受体拮抗剂内镜治疗热探头电凝激光钛夹注射药物喷洒手术治疗介入治疗,胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血,胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血,中下消化道出血,1.炎症及免疫性病变：CD、UC、过敏性紫癜等治疗：激素、生长抑素/奥曲肽、5-氨基酸水杨酸,中下消化道出血,2.血管畸形：内镜下高频电凝氩离子凝固器烧灼凝血酶保留灌肠,中下消化道出血,3.各种病因的动脉性出血：介入栓塞动脉内注射止血药物生长抑素/奥曲肽微创手术,中下消化道出血,4.不明原因反复大量出血：保守治疗无效，紧急手术5.肠息肉及痔疮：内镜下切除局部药物注射硬化剂结扎,重要的知识点,上消化道出血的常见病因上消化道出血的主要临床表现判断上消化道出血量的最关键的指标是那些？上消化道出血再出血的的高危人群抢救上消化道大出血最为关键的、首位的医疗措施是什么？降低门脉压力的主要药物名称食道胃底静脉曲张的内镜下止血的方法有哪两种?治疗非静脉曲张出血的主要止血药物是什么？,
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