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心房颤动的抗凝治疗,心内科尚永志,主要内容,前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结,前言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,2012年房颤分4类,初发AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续1年。,2014年房颤分5类,持续1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素或肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗2,肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分,特殊人群的抗凝治疗3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗4,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗+华法林抗凝治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗5,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗6,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术急性ST段抬高心肌梗死：需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗7,急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗8,心房扑动心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,特殊人群的抗凝治疗9-1,房颤复律血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周IB房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周IC对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗IC房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC,特殊人群的抗凝治疗9-2,房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIaB房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIaC对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗IIbC,左心耳封堵术,指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbB）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIbC）。,总结：,1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。2.心房纤颤治疗倾于全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代,谢谢,
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