妊娠期高血压患者的麻醉管理.ppt

妊娠期高血压患者的麻醉管理,郭浩山西省人民医院麻醉科,病例一,患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显啰音，入室血压为180120mmHg，SPO290，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO28386，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。,病例二,患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150120mmHg，SPO296，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，同时产科医师在局麻下切皮，待婴儿取出后给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼20ug，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。,“妊高症”产科麻醉所不能回避的“钢锯岭战役”,1,妊娠期高血压,定义与分类,妊娠期高血压定义,是一种多器官疾病，特点是多发于妊娠20周以后，其病因不明，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。产妇发病率约为8%。是产科母亲死亡的主要原因。病因不明，多种学说（子宫、胎盘缺血缺氧学说；肾素血管紧张素醛固酮前列腺素系统失调学说；免疫学说；DIC学说以及其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说）。大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足(正常情况下即非先兆子痫者，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加；而在先兆子痫,血栓素的作用占优势）。,妊娠期高血压分类,妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,临床表现140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,临床表现BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。,临床表现BP160/110mmHg，尿蛋白（+）或2g/24h；血肌酐106mol/L，血小板100109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。,2,妊娠期高血压,病理生理机制,基本病理变化：全身小动脉的痉挛,外周阻力增加,高血压,肾小动脉痉挛,肾小球缺血缺氧，通透性增加,全身小动脉的痉挛,蛋白尿,肾小球滤过率下降,水肿,肾血流量降低,肾小管重吸收增加,多器官功能障碍,1.在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.2.尽管充盈压正常,而且身体总含水量增加(全身水肿).但血管内容量仍然减少(在严重PIH，30-40%).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低.,气道水肿;应用较小的气管导管(6.5)肺水肿危险增加;70%发生在产后,右上腹疼痛严重重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、periportal出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%)约20%严重先兆子痫发生HELLP综合征,肾血流低剂量的阿斯匹林不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.危重病人有创监测的必要性.,