围手术期出凝血异常的鉴别.ppt

围手术期出凝血异常的鉴别及处理策略,中南大学湘雅二医院血液科张广森,外科/创伤涉及的出、凝血层面：既有：生理性平衡病理性低凝状态出血病理性高凝状态血栓形成,前言,1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术2、外科手术对生理性止血的影响3、术前出/凝血试验的意义和价值4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗6、术中、术后病人出血的判别及咨询,要点,1、血友病A（hemophiliaA）血友病B（hemophiliaB）血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。,一、遗传性止血缺陷病人的外科手术,2、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类：输入全血仅能提高FVIII到10%，FIX到20%，不可取（“二战”期间）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何预期水平（上世纪60年代）FVIII、FIX浓缩物，可提高FVIII、FIX到任何预期水平（上世纪70年代）,重组人FVIII（Baxter）1.3$/IUFIX复合物适用于FIX缺乏或FXIII抑制物纯化的FIX产品适用于FIX缺乏重组人FIX产品0.78$/IU，适用于FIX缺乏,3、FVIII：C的特点和输入量估算：FVIII：C半衰期8-10小时正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A24小时），高水平PAI-1抑制纤溶活性，导致“纤溶关闭”（fibrinolyticshutdown）（4）外科/创伤/烧伤，凝血酶过量生成，消耗过多AT-III，易于形成血栓。4、外科手术后不仅关注出血问题，更需注意血栓形成的预防和处理，尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。,1、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间（PT）、活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数国外资料显示，外科手术病人中，过度出血的发生率仅3%。一组资料显示：4499个术前病人进行了术前凝血机制检查，2%存在过度出血，止血筛选试验敏感性18%，特异性90%，阳性预测值3%，阴性预测值98%，术前初筛试验结果与手术的出血之间无明显相关性。,三、手术前止血机制检查,（1）在美国，各类手术的术前凝血机制检查，花费300亿$，临床价值格外有限（2）Mayoclinics：1000个外科手术病人，不测术前凝血机制，出血死亡率和手术大出血：0%。（3）术前凝血机制筛选试验检查的理由：a.习惯：52%b.“防卫性医学”：45%c.创收,详细的病史查询更为重要，包括：（1）家族成员中是否有容易出血的病人（2）曾经受过外科手术者或分娩时有无过度出血倾向（包括大小外科手术、活检、拔牙）（3）既往经历过外科手术者，是否需要外科医生重新探查伤口部位，是否由于过度出血而找做手术的外科医生？（4）女性病人是否有长期的月经过多史？是否由于月经过多引起贫血而接受过铁剂治疗？,强调点：,（5）是否易发皮下青紫斑，是单发还是多发？瘀斑仅限于大腿还是其他部位？瘀斑是否突出于皮肤表面（血肿）？（6）是否有自发性鼻衄，偶尔还是经常性？（7）是否接受过输血或血浆制品？什么原因？（8）是否在创伤、车祸、有组织或自发的体育活动中易发瘀斑或过度出血。,1、肝活检一组较大宗病例研究显示（McGill）：在历时21年，9212例肝活检病例，如果病人PT比率（PTR）1.5，血小板计数55,000/ul，肝活检后出血发生例数为32例，发生率0.03%，任一凝血试验结果与术后出血不存在相关性。,四、凝血机制异常患者的有创性检查,一组较小的病例研究显示（McVayandToy）：175例病人，PTR1.5（相当于INR1.8），APTT比率1.5，血小板计数50,000/ul，6例出现穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血异常与活检后出血存在一定关联，术前输入FFP或血小板与出血的发生率不存在明显改善的关联。如果慎密：术前可输入FFP或血小板，但临床的效果和合理性缺乏循证医学资料证明。,2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentesis）在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延长（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例术前结予4uFFP输注，90%病人则否，结果术后出血（定义为术后Hb下降2g/dL），与术前FFP输注及术前的凝血机制检查无明显相关。,3、支纤镜（bronchoscopy）对支纤镜检查及经支纤镜活检伴有止血试验异常的病人，目前所报道的资料显示，止血试验结果与术后出血不存在相关性，即使在造血干细胞移植病人，血小板计数20,000/ul，风险/利益比权衡，穿刺或活检带来的“利益”优于“出血”的风险，尽管如此，仍需小心谨慎应对。,4、腰穿（lumbarpuncture）有研究对5223例腰穿病人（pt10,000/ul，进行腰穿，预防性血小板输入并不推荐。,来自于国外所有有关术中或术后早期出血的综述文献结果显示：这类出血75%-90%的原因指向：技术性！包括：未完全的缝合，钳夹止血不全，血管缝合问题等，小部分的出血由于止血机制障碍所致。,五、外科手术中及术后出血病人的咨询,1、作为鉴别出血的原因，以下出血的临床特点有助于医生判别,抽取静脉血标本，检查：TT、PT、APTT；以上任何一项异常，则行1:1正常血浆纠正试验分析评估血液学参数：血涂片观察有无破碎红细胞，血小板计数，中性粒细胞是否核左移或空泡注意出血的临床特点重复追问病史和体格检查,2、术后出血的评判要点：,复习病人的有关参数：术前肝/肾功能是否正常？术前止血初筛试验是否正常？术前是否服用了阿司匹林或非甾体类抗炎药病人是否存在脓毒血症病人是否接受了血制品？（种类？量？何时？）何种外科术式被采用？麻醉时间是否被“拖长”？注意出血的类型和出血的速率及后果评估,3、术中或术后过度出血的评判细则,4、术中或术后出血的原因,视情况给予输入RBC或循环扩容血管造影伴或不伴动脉栓塞出血部位的重新手术探查在有精确诊断或明确指征的情况下，可谨慎或有限的使用FFP、冷沉淀、血小板,5、术中或术后出血的处理,DDAVP的应用抗纤溶剂应用在选择性病例，可考虑使用重组人活化的凝血因子VII（rFVIIa）,