诊断PE的几个要点-补.ppt

急性肺栓塞的诊断要点及APE与AMI溶栓的异同,中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院,在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题（Circulation2010；122:1124-29）当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右）对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱）一把双刃剑，脱离临床解释的错误,一、定义、分类的变迁：,危险度分层：高危、非高危（中危、低危）（Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal2008,29:2276-2315）,大块、次大块、非大块肺栓塞（MethodologyforantithromboticandthrombolytictherapyGuidelinedevelopment:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(8thedition).Chest2008,133:113-122）,相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞（AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.CirculationpublishedonlineMar21,2011）,中危患者溶栓疗法,阜外医院肺栓塞患者住院趋势图,1977-8182-8687-9192-9697-200120022009（年）,2.8,7.6,7.4,16,48.8,103,108,例,部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数,1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数,估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,呼吸困难（气短）：是否是呼吸困难？什么原因与性质？（见下图）,图1呼吸困难诊断流程与评估,器质性,非器质性,不能平卧可平卧,心源性,肺源性（包括肺血管病）,LVEF,45%45%,瓣膜性,收缩性心衰舒张性心衰,呼吸困难,非劳力性,劳力性,通气功能不全,换气功能不全,弥散功能不全,阻塞性,限制型,死腔/分流,精神心理性,复合性,胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？胸痛是心绞痛还是胸膜痛？晕厥是梗阻性还是心律失常引起？,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,溶栓前,溶栓后,图2APE心电图,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之温伟等报道，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑例如：,患者男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术，本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5ST下降，T深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（A），cTnI升高,诊断：ACS。SBP70mmHg,冠造正常，RHC:SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活动血栓完全阻塞（C）,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记物（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0-3.0cm即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常,股髂静脉的意义：,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,疑高危PE,即刻CT检查*,不可以可以,超声心动图右室超负荷,无有,寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除,可用CT检查并患者稳定,CT,无其他检查可用或患者不稳定,阳性阴性,适合PE特异治疗考虑溶栓或血栓切除,寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除,图3疑高危PE的诊断流程,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,疑非高危PE,评估PE临床可能性提示的或预测规则,PE临床低/中度或PE“不可能”,D-二聚体,PE临床高度可能或“PE可能”,阴性阳性,多排CT,不治疗*,多排CT,非PE不治疗*,PE治疗*,非PE不治疗*或进一步检,PE治疗*,图4疑非高危PE患者诊断流程,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,表1根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+（+）a（+）a溶栓或栓子切除术(15%)非高危中危)+（3-15%）+住院治疗住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况,识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告再处理,急性肺栓塞与急性心肌梗死溶栓疗法的异同,不是所有的肺栓塞都要溶栓溶栓治疗的时间窗不同给药的时间不同不同时应用肝素溶栓疗效评估的指标不同,不同点：,相似点：,溶栓药禁忌证,关键是要提高诊断意识，要想到肺栓塞，才会去询问、检查和证实肺栓塞！,谢谢！,溶栓方法不同！,