中心卫生院执业情况自查报告.doc

中心卫生院执业情况自查报告为了进步医疗服务质量和技术服务水平，我院对照医院治理评价指南（xx年年版）进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、医院治理方面 我院根据医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范，严格按照卫生行政部分核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，不使用非卫生技术职员从事诊疗活动，专业技术职员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业，无虚假医疗广告。 医院治理组织健全，有完整的规章制度和岗位职责，实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院治理工作，推进医院治理职业化进程。建立院、科两级治理责任制，不断进步科学治理水平。并制定xx工作计划和中、长期发展规划，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术职员学历和专业结构公道，满足医院功能任务和治理的需要。加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制，我院还建立了激励和赏罚制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效考核的分配机制。在应急治理方面。有突发事件应急预案并组织演练。承担突发事件紧急医疗救援任务。能够及时、妥善处理医院突发事件。在信息系统治理方面：医院信息系统能够满足医院治理和临床工作需要。能够与其他医疗机构、卫生行政部分及相关部分实现信息共享。严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。在财务与价格治理方面：贯彻落实相关规定，集中同一规范财务治理，建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。降低运行本钱。保障国有资产安全。无科室承包，医务职员收进分配不与医疗服务收进直接挂钩。严格执行医疗服务收费和药品价格。实行医疗服务价格公示制度，进步收费透明度。在后勤保障治理方面：有适宜的后勤保障治理组织、规章制度与职员岗位职责。后勤保障服务能够坚持 以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。在医疗仪器设备治理方面：有适宜的医疗仪器设备治理保障组织、规章制度与职员岗位职责。建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。在院务公然治理方面：建立院务公然的领导体制和工作机制，落实院务公然的领导和组织实施工作。院务公然内容符合规定。体现便利、快捷、有效的原则。二、医疗质量治理与持续改进方面做到以下几点， 建立院、科两级医疗质量治理组织，院长为医疗质量治理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作。定期研究医疗质量治理等相关题目。 进一步落实医疗质量与安全治理和持续改进方案并组织实施。强化 基础理论、基本知识、基本技能 培训，严格执行诊疗技术操纵规范，遵循诊疗常规。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。医疗技术治理方面，医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，技术应用保障安全、有效。建立健全医疗技术和职员资质准进、分级治理、监视评价和档案治理制度。门诊布局公道，符合医院感染预防与控制要求。有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 急诊专业队伍稳定，基本满足急诊工作需要，急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 不断进步急危重症患者抢救成功率。发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险，实行患者病情评估制度，制定突发事件预警机制和处理预案，进步快速反应能力，及时转诊。 临床检验方面，临床实验室布局与流程安全、公道，符合医院感染控制和生物安全要求。基本满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。遵守检验项目和检测仪器操纵规程，检验报告及时、正确、规范，严格审核制度。医学影像质量治理方面，贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗治理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。专业设置、职员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，环境保护、操纵职员与患者个人防护达到标准要求。基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。保证医学影像资料质量，报告及时、正确、规范，严格审核制度。药学部分布局、设施和工作流程公道，治理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。健全临床用药的监视、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供公道用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。落实了处方点评制度，进步处方质量，保障公道用药。 根据国家有关的法律、法规，按照医院感染治理办法要求，制定并落实医院感染治理的各项规章制度。落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。对消毒药械和一次性使用医疗器械、用具相关证实进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。病案质量治理方面，贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历治理规定等有关法规、规范。医疗文书书写真实、客观、及时、正确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与治理，进步病历质量。建立病案治理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。护理质量治理方面，严格按照护士条例规定实施护理治理工作。第 4 页 共 4 页