资源描述
.,1,血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义,.,2,成功人生最重要十句话,一次只做一件事,做到最好.永远不要忘了说”谢谢”勇往直前,决不放弃任何值得做的事情都值得把它做好相信自己我行.因为我相信我行行动胜于言语,.,3,成功十句话,用不气馁今日事今日毕明天最好的准备就是今天做到最好,.,4,DKA的发生率,欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-571发展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-102糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.83,1 Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:4104152Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:251125183Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283291,.,5,中国DKA发生率,在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20岁以下、2040岁、4070岁及70岁以上合组中，分别为30%、20%、10%及5%儿童糖尿病患者酮症发生率为18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达46.l%,.,6,DKA的死亡率,在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒；胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%10%，非专科医院可达20%30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。 脑水肿是主要的死因，占57-87,David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140,.,7,DKA的死亡率,1930-1980s病死率明显降低30年代：4470年代：1680年代：3-51980s后无改善65岁以上糖尿病人DKA发生率20%,*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767772, 1995,.,8,DKA花费巨大,在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元,.,9,病 因,糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素,.,10,激素与代谢,.,11,酮 体 的 生 成,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。,.,12,酮体的生成,脂肪分解,肌肉细胞（肝外组织）氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞线粒体,酮体,.,13,酮体,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。,.,14,胰岛素缺乏绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,.,15,酮体监测在防治DKA中意义重大,DKA预防糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有价值有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用DKA治疗酮体检测简便、快速结合pH、HCO3等指标共同监测病情,.,16,酮体的三种成分,.,17,应该测试哪一种酮体？,乙酰乙酸,NADH,NAD,-羟丁酸,丙酮,-羟丁酸脱氢酶,反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH 乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）: 正常 2:3 糖尿病/饥饿状态 1:3 DKA 1:61:12,.,18,乙酰乙酸 vs-羟丁酸,1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis 1994: 738-770.,.,19,血酮测试和尿酮测试比较：即时性,.,20,血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义,发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治疗剂量的危险,石毅, 吴松华. 2002年,.,21,ADA：血酮监测的重要意义,所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴性。血酮测试可定量主要酮体-羟丁酸，更适于诊断和监测DKA,Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003,.,22,ADA：血酮监测的人群,美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体：急性疾病期间情绪紧张血糖持续升高（16.7mmol/L）妊娠期间有酮症的任何症状,American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77-79,.,23,如何计算额外给予的胰岛素量？,.,24,研究目的在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率研究方法病人被随机分为:应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Ketostix监测 尿酮应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Precision Optium监测血-羟丁酸。,临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,25,临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率,6个月随访中，与尿酮组相比，血-羟丁酸组的入院率低60，急诊就诊率低38。70应用-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而不是尿酮监测。通过密切监测血糖和-羟丁酸增加对病情了解，并补充胰岛素及水可以预防或减少DKA的发生或严重程度。,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,26,临床证据：血酮与尿酮监测比较研究,（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,27,临床证据：血酮与尿酮监测比较研究,（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,28,临床证据：血酮测试验证报告,119例住院糖尿病酮症及DKA患者采用血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，实验室酶法测定血-羟丁酸评估血糖血酮仪的重复性和准确性,石毅, 吴松华. 美国雅培Optium “安妥”血糖血酮仪测试验证报告,.,29,临床证据：血酮仪测定结果与实验室酶法测定-羟丁酸的结果相关性良好,直线回归方程KV=1.0364KLAB-0.1508KC=0.9275KLAB-0.1691KC=0.8961KV-0.0523,n857465,r0.9820.9660.978,p0.0010.0013.0,(-)16704000,()2510000,(+)49411201,(+)3413520,(+)34054910,14.8%尿酮(-)时， -羟丁酸0.6mmol/L38.1%尿酮(+)(+)时， -羟丁酸 3 mmol/L则必须进行医学检查和治疗。另外，DKA患者-OHB水平的降低可以用来作为判断治疗是否有效的指标。,.,49,文献 (8),Ketone measurements in the Emergency Department KE Nufer et al. University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. Academic Emergency Medicine, Vol 11, Number 5, 577, 2004作者结论该床边检测仪是高效的，与常规化学检测方法相比可以更早诊断DKA。-羟丁酸水平的检测使快速发现和早期治疗DKA成为可能，从而降低发病率，延缓病情发展。,.,50,总 结,糖尿病人DKA具有较高的发生率和死亡率酮体升高是指示DKA的重要指标，酮体监测应该成为现代糖尿病管理的重要组成部分，尤其当患者处于“Sick -day”血酮检测能够比较即时、准确、实用地反映真实患者的临床状态，对指导胰岛素用量意义重大糖尿病患者在急性疾病、血糖持续升高或有DKA任何症状时，需要监测血酮已有众多临床研究证据确切表明：血酮即时监测在现代糖尿病管理的重要角色,
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