心房颤动治疗进展PPT演示课件

. 1 心房颤动 治疗进展 . 2 . 3 . 4 窦性心律 :正常人心脏的跳动起源于窦房结 .然后激动依次通过心房 ,房室结传到左 ,右心室 ,使整个心脏规律协调的收缩和舒张 ,从而保证心脏的泵血功能 ,以满足身体的需要 .这种来自窦房结激动的心律 -窦性心律 . 窦性心律具备四点 (EKG): (1)P波规律的出现 ,.aVF 直立 .aVR倒置 . (2)P波的频率在 60-100次 /分 . . 5 (3)P-R间期 120ms. (4)同导联的 P-P或 R-R间距相差 120ms EKG具备以上四点既可诊断为 窦性心律 . 其他部位发出的激动的均为异常心律。 心房颤动 -房性异位心律 . . 6 . 7 心房颤动 EKG特点： （ 1） P波消失，以一系列大小不等、形态不 一、 间距不均的心房颤动波（ f 波）代替。 （ 2）心房的频率 350600次 /分钟。 （ 3）心室率绝对不规则。 （ 4）窄 QRS波，伴有迷走性差传时可增宽。 （ 5）在 R-R绝对不规则又无 f波时考虑房颤。 . 8 . 9 心房颤动 心房颤动 (房颤 )-自 1909年心电图第一次描述房颤以来 , 房颤一直被视为临床最常见的慢性反复发作的快速心律失常 . 据美国 Framingham研究资料表明 : 3060岁的男女人群 , 随访 30年 , 有 7.3%发生房颤 ; 65岁的 4%; 75岁以上 15%; 男性为女性的 2倍 ; 由于房颤的发生率高 ; 致残率高 ; 病死率高 ; 目前已成为本世纪心血管领域研究的热点 . . 10 发病率 致残率 “ 无形的杀手 ” 死亡率 . 11 病 因 7080年代 : 风湿性心脏病为第一病因 ; 90年代以后 : 缺血性心脏病 ; 高血压 ; 老年退行性心脏瓣膜病呈上升趋势 ; 而风湿性心脏病呈下降趋势 ; 随着心脏手术 (换瓣 ,冠脉搭桥等 )的增加 ,1/3的病人发生房颤 ; 甲亢 ; 慢阻肺 ; 心力衰竭 ; 心肌 病等 ; 另外 , 家族性房颤是近年来发现的病例 ,与基因突变有关 ,属常染色体显性遗传 . . 12 发病的形式了解病因 : 短阵的房颤 : 见于无结构性心脏病者 ; 持续性房颤 : 大多有结构性心脏病基础 .如 : 二尖瓣狭窄 ; 缺血性心脏病 ; 高血压 ; 心肌病 ; 房间隔缺损 ; 肺梗死 ; 三尖瓣病变 ; 慢性心力衰竭 ; 甲亢 ; 病窦 ; 预激 ; 心脏手术 ;急性感染 ; 电击或雷击 ; 部分原因不明 ,故又称特发性房颤 . . 13 房颤的分类 2003年 欧洲心脏病学会 (ESC); 北美起搏学会 ; 电生理学会 (NASPE); 心律失常工作组 ; 联合起草发表的国际统一的心房颤动 (AF)的命名和分类标准 , 建议将房颤分为 : 1. 初发房颤 -(48h7d ). 2. 阵发性房颤 -(至少有一次自发终止 ) 3. 持续性房颤 -(需要干预方能重建窦律 ) 4. 永久性房颤 -(不能转变为窦性心律 ) . 14 房颤的“三 P”分类方案 : 阵发性房颤 : 能够自行终止者 ; 持续性房颤 : 不能自行终止 ,需药物干预 ; 永久性房颤 : 药物干预也不能终止 . 分类的意义 : 1. 有利于制订房颤患者的治疗原则 ; 2. 有利于多中心临床试验的开展 ; 3. 有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较 . . 15 房颤的血流动力学 房颤发生后 : 心房泵作用的丧失 ,不规则的心室律可导致舒 .缩功能异常 . 主要表现 : 1. 射血分数的 降低 ; 2.心输出量的减少 ; 3.动脉血压的下降 ; 4.肺契嵌压增高 ; 5.外周静脉压升高 ; 6.循环中的神经内分泌激素增多 ; 7.血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因 . . 16 房颤的危险性 主要两个方面的表现 : 1.影响血液动力学的稳定 房颤时 : 心室率 , 不整 心搏出量 射血分数的 血液动力学紊乱 心衰 . 2.导致血栓并发症 房颤时 : 心房收缩力丧失 心房内血流淤滞 心房内血栓形成 导致栓塞 . . 17 房颤的电生理机制 房颤电生理机制的学说形成于二十世纪3040年代 , 近 10年有了更深入的认识 . 目前主要概括为 : 1. 异位兴奋灶 (90%来源肺静脉内 ) 2. 折返 3. 自主神经功能的影响 4. 心房肌电重构 1947年以后 ,折返机制 成为主流 ,认为房内多发小折返是房颤得以持续的基础 . . 18 折返 现已公认房颤的电生理基础是折 返 . 房颤时折返激动波有多种表现形式 : 1. 围绕心房自然解剖障碍的解剖折返 ; 2. 围绕已激动中心转动的主导环折返 ; 3. 围绕不规则阻滞线转动的个相异性折返 ; 4. 围绕双阻滞线转动的 8字行折返 ; . 19 自主神经 目前自主神经功能对房颤的影响 已得到公认 . 迷走神经介导的房颤 : 主要见于无器质性 心脏病 ,在夜间 ,休息 , 餐后发生 . 交感神经介导的房颤 : 主要见于器质性心 脏病 ,白天和早晨发 病 . . 20 心房肌电重构 -电重构机制尚为完全明确 .目前认为在房颤发作一个月后 , 其组织学和解剖学就出现重构 . 主要表现为 : 心房内有效不应期缩短 , 传导延缓 , 窦房结功能减退 , 各种离子功能异常 ,先是 Ca2+在细胞内积聚 , 随之 K+,Na+离子流相继异常 . 心房肌电重构是对房颤产生机制的新认识 , 也是房颤得以持续的主要因素 . . 21 房颤的治疗 房颤是临床最常见的心律失常 ,医生所要面对的有二个方面 : 一是有更多的患者要求治疗 ; 二是治疗方法几经变迁 ,应如何选择 ? 回顾历史 : 50年代前 : 洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗 . 50年代后 : 在洋地黄基础上 +奎尼丁转复心律 . 60年代起 : 通过电复律使很多患者成功的转复 . 80年代起 : 用于房颤的药物逐渐增多 . 90年代后 : 强调了抗凝的治疗 ,又试探着消融 ,手术 和起搏 治疗 ,企图能根治房颤 . . 22 经历了半个世纪以后 ,国外发表了有影响的 AFFIRM试验结果 ,指出 :房颤只要控制心室也能达到复律治疗相似的效果 ,治疗的观点又回到了洋地黄控制心室率的年代 . 房颤的治疗何去何从 ,如何利用已积累起来的循证医学知识去指导治疗 ,已成为大家关注的问题 . . 23 中华医学会心血管病学分会第七次全国心血管病学术会议 间期 ,专门进行了讨论 ,从四个方面阐述了如何对待房颤的治疗 ? 1. 阐述了房颤复律与窦律维持的重要性 . 指出 :窦性心律是生理性心律 ,房颤以后 转复窦律符合生理状态 ,因此 ,房颤 的治疗首先要考虑能否恢复窦律 . . 24 如果复律不可能 ,或对患者不利 ,则控制 心室率也是房颤治疗的有效措施之一 . 2. 阐述了室率控制在房颤治疗中的地位 . 指出 :房颤患者在休息时心率控制在 6080 次 /分 ,中等运动在 90115次 /分 ,即认为 心室率达到满意控制 .室律控制只是一 种对不能复律者的有效治疗 . . 25 3. 阐述了房颤的抗凝治疗 . 指出 : 房颤时 ,由于心房血流淤滞 ,心内膜损 伤及血液高凝状态 ,导致血栓并发症 . 4. 阐述了房颤药物治疗的选择 . 指出 : 对房颤选用节律或室率控制前必须 考虑 :是否有器质性心脏病 ?是否有栓 塞的高危因素 ?何种治疗对患者最有 利 ? . 26 目的 : 恢复窦律和维持窦律 , 控制心室 率 , 抗凝治疗预放血栓。 (一 ) 药物治疗 1. 用于复律和维持窦律的药物 : 普鲁帕酮 (心律平 ) : 对转复新发生的房颤非常有效 ,为首选 . 既能维持窦律又能预防复发 . 病程在 1小时内转复律达 7090%. 建议 : 单剂量口服每日剂量 450600mg, 用于7d的房颤 ,转复率达 60%左右 .紧急情况下考虑静脉用药 ,先给 70mg,稀释后 35分钟静脉注 , 必要时可重复 . . 27 注意事项 : 有以下情况者禁用或慎用普鲁帕 酮 (心律平 ) 1. 合并有心力衰竭 ; 2. 射血分数降低者 ; 3. 二度以上房室传导阻滞者 ; 4. 病态窦房结综合征 ; 5. 不稳定性心绞痛 ; 6. 6个月内有过心机梗死者 ; . 28 胺碘酮 : 对房颤转复率可达到 80%; 6079%的房颤患者可维持一年以上的窦性心律 ; 对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死和总病死率 ; 用法 : 1.21.8g/d, 分次口服 ;直达总量 10g,然后以 0.20.4/d维持 ; 静脉用药 : 先 57mg稀释后于 3060分钟内静脉注射 , 然后 1.21.8/d静脉滴注或分次口服 , 总量达 10g以后以 0.20.4/d维持 . 副作用 : 角膜色素沉着 ; 致心律失常 (QT间期延长 而致尖端扭转型室速 ); 间质性肺炎 . . 29 Dofetilide(多非利特 ) 是治疗房颤的纯 类新药 ; 特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流 (Ikr),而对其他钾 .钙通道和 受体无作用 ,从而选择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应期 ,以控制心律失常 . 用法 : 250 g,每日 2次 .服药后 4小时达高峰 , 100%吸收 ,80%由尿排出 .根据肾功能调整剂量 . 不良反映 :头痛、肌肉痉挛、窦性心动过缓。 . 30 Sotalol（索他洛尔） 是唯一兼有 类和 类电生理活性的抗心律失常药。 用法： 80-160mg， 1-2次 /日， 口服。 注意事项： OTc50ms应减量或停药。 禁忌证： 窦性心动过缓、心力衰竭。 2.用于控制心室率的药物： 洋地黄 主要是控制静息状态下的心室率，在伴有心功能障碍更适合。但对迷走神经介导的阵发性房颤无效。 用法： 西地兰 0.20.4mg 加如50%GS2040ml 静脉 推注。 12小时可重复使用。 . 31 -受体阻滞剂 主要是阻断交感神经 ,控制运动状态下的心室率。常用的代表药为 :Metoprolol(美托洛尔 )、Esmolol（艾司洛尔）、 Sotalol（索他洛尔）。 钙拮抗剂 主要是阻断房室结的传导来控制心室率。 常用的药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓。 . 32 2002年 NASPE 公布的 AFFIRM和RACE的试验结果显示： 控制心率与转复窦性心律两种治疗方式比较，在生活质量、住院次数及病死率等方面无显著差异 。 因此，目前不再强调对房颤患者首选转复治疗，可以将控制心室率作为一线治疗。 . 33 抗凝治疗 房颤与其他心律失常不同的是 -增加缺血性脑卒中，也是增加病死率的最主要的原因。因此，预防缺血性卒中的发生显得更为重要。 根据 5个主要的临床试验（ AFASAK、 SPAF、 BAATAF、 SPINAF、 CAFA）荟萃分析结果： 华法林抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降 33%、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞、死亡）的发生率下降 48%。而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低 36%。 . 34 2004年 9月美国抗栓治疗专家组推出了 ”第七次 ACCP心房颤动抗栓治疗的报告 ” (简称 ACCP-7)。 ACCP-7提出了 : 1.房颤抗栓治疗的建议 2.房颤的规范化抗栓治疗的对策 （ 1）抗栓的建议： 所有的维生素 K拮抗几剂（ VKA）的目标国际标准化比值（ INR）为 2.5(2.03.0)。 房颤持续时间 48h 或持续时间不明，需要药物或电转律的患者，复律前 3W及复律成功后至少口服 4W的 VAK抗凝治疗。 . 35 ( 2 ）规范化抗栓治疗的对策 : 持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危险因素 : 既往有脑卒中或血栓史 年 龄 75岁 有充血性心力衰竭 高血 压 糖尿病 TIA(短 暂脑 缺血 发 作 ) 建 议 :口服 华 法林。（目 标 抗凝 强 度 INR2.5, 范 围 2-3) . 36 年龄在 65-75岁，缺乏上述危险因素的阵发性房颤或持续性房颤。 建议： 1.口服华法林 .(INR目标值 2.5) 2.对有中度脑卒中危险风险的患者 也可口服阿斯匹林。 年龄在 65岁以下的，没有其他 危险因素的持续性或阵发性房颤。 建议： 使用阿斯匹林， 325mg/d。 . 37 抗凝常用的药物： 1.华法林 双香豆素的衍生物，主要干扰维生素 K和维生素 K氧化物的相互转化发生抗凝作用。 (最常用 ) 2.肝素 是凝血酶 (AT -) 强化剂 ,使凝血酶灭活。多用于短期的抗凝治疗。 3.阿斯匹林 是抗血小板药物， 75mg/天与安慰剂相同， 325/天卒中危险性下降 42%。 . 38 注意事项： 1. 使用抗栓治疗最主要的是脑出血和消化道 出血并发症。 2.抗栓治疗的化验监测主要为凝血酶原时间和国际标准化比值（ INR）。 华法林：目标 INR在 2.5-3.5之间。 华法林与阿斯匹林联用 : INR保持在 3.0。 . 39 （二）非药物治疗治疗手段的进展 1.直流电复律 用于慢性房颤药物治疗无效的 不能耐受抗心律失常 药 物副作用者 急性房 颤 伴血液 动 力学障碍者 2.植入型心房除 颤 器 (IAD) 准确 识别 房 颤转 复 为窦 性 节 律 转 复律达 80%以上 . 40 3.埋藏式心脏自动复律除颤器 (ICD) 特点 : 特异性、敏感性高 安全（除 颤 能量很低） 产 生的疼痛可以耐受 价格效益比 较 高 4.植入永久起搏器 (自 动转换 模式的双腔起 搏器 ),可以减少房 颤 的 频 率或避免房 颤发 生。 . 41 5. 射频消融术 (RFCA) 是目前房颤非药物治疗的最有效的方法。主要介绍以下二种方法 : 肺静脉 电 隔离 术 90%的持 续 性房 颤 可以 得到根治。 左心房 线 性消融 术 可使 68%的慢性房 颤 ， 85%的 阵发 性房 颤 恢复 窦 律，成功 率达 80-90%。 . 42 优点 : 1.对心肌损伤比直流电小 2. 不需要全身麻醉 3. 比较安全 并发症 : 1. 心脏压塞 ( 1% ) 2. 血栓栓塞 ( 0.5% ) 3. 肺静脉狭窄 ( 1% ) . 43 6.房颤的手术治疗 上世纪 80年代 Cox率先开展了外科迷宫 手术。最初的迷宫 型及 型手术可以使 90%的病人恢复窦律，但术式复杂，并发 症多。 Cox对术式进行了简化，最终发展 迷宫 型手术（环行隔离肺静脉）。成功 率 95%以上。创伤性大。 目前以射频消融 来模拟迷宫手术。 . 44 小 结 心房颤动最为理想的治疗 -重建窦律。 （ 1）药物治疗遵循的原则是： 恢复并 维 持 窦 性心律 控制心室 绿 律 抗凝治 疗预 防栓塞并 发 症 （ 2） 药 物不能 转 复采用非 药 物手段治 疗 （ ICD. RFCA 最 为 理想的 ) . 45 心房颤动治疗指南 (2006) . 46 2006年 心房颤动 : 目前的认识和治疗建议 心房颤动治疗新指南正式出台。 新指南是在 2001年 心房颤动治疗指南 的基础上进行了修改 , 尤其在 节律维持策略 的选择和 抗凝治疗 的指征方面改动比较大。 . 47 新指南最大的不同 （一） 在所有类型 AF治疗程序中 ,射频消融 不再是最后的选择 ,而是上升为 二线 治疗 ,尤其是阵发性 AF,消融和药物治疗相并列为一线的选择 ,是新指南最重要的改动。 . 48 （二） 药物 仍是一线治疗，但不必试用 两种 或 两种以上 抗心律失常药物，只要对一种抗心律失常药物无效即可考虑 导管消融治疗。 . 49 （三） 在药物治疗上特别强调： 对于 无 或仅有 轻度 心脏病的 AF患者，首选药物 flecainide（氟卡胺）、 propafenone（普鲁帕酮、心律平）、 sotalo（索他洛尔）。 . 50 对有 高血压不伴明显左室肥厚 的 AF患者，按无心脏病组处理； 但 伴有明显左室肥厚 （室间隔厚度 13mm者则首选致心律失常作用较小的 amiodarone（胺碘酮）。 . 51 对有 冠心病的 AF患者 sotalol （索他洛尔）和 dofetilide（多非利特）作为 初选 药物，而amiodarone（胺碘酮）和射频消融治疗 并列作为二线 治疗选择。 . 52 对 心力衰竭 患者的 AF治疗，首选 amiodarone（胺碘酮）和 dofetilide（多非利特）， 射频消融治疗作为二线治疗 的选择。 . 53 抗凝治疗 . 54 2001指南： 对既往有： “中风” “ TIA” “体循环栓塞史” 的AF患者应采用华法林抗凝， INR（抗凝强度）靶目标为：23。 . 55 2006新指南： 建议应用华法林抗凝的指征有所放宽：对 年龄 65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、冠心病 的患者，建议用阿斯匹林325mg或华法林治疗。 . 56 谢 谢 大 家