肛裂的中医治疗-冯文哲.ppt

1,肛裂的中医治疗,陕西中医学院附属医院冯文哲,2,概述,肛裂是指肛管皮肤全层裂开，或形成溃疡的一种疾病。本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。,3,病因病机,阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。,4,传统的病因学说：,1.损伤（皮肤撕裂说、栅门说）皮肤撕裂说:最早提出损伤说者是1908年Ball，他设想，肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。他将其比作甲沟皮肤撕脱，扯下的瓣片因水肿和反复擦伤而成“哨痔”。该作者忽略了这样一个事实，即肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，而且肛裂上方的肛瓣完整无损，未见被撕伤的痕迹。故这一说法不能成立，目前已很少有人引用。,5,Blaisdell栅门说:,1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列，指出:外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”型分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。他认为皮下部犹如栅状，横位于肛门的后缘，三角的前方，当干硬粪块跨越其前面时易将皮肤撕裂。他主张切断外括约肌皮下部治疗肛裂。但是现已查明，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。,6,值得注意的是，虽然许多学说均主张粪便创伤是肛裂发病的主要因素，但不能说明为什么有些肛裂自行愈合而有些则变成慢性。据统计，肛裂患者中有便秘史者仅占1/4。有的腹泻反而是肛裂发生的诱因。Hamanel(1977)调查772例肛裂患者，发现其中治疗前有排便困难者大于3天仅10%，而75%患者有1一3次排便。可以断定大多数肛裂患者，不是因为通常所说的干硬粪便撕裂皮肤而引起的，它们并非肛裂的确凿证据。,7,2.感染,隐窝腺感染说:1932年Rankin，Bargen及Buie等提出，肛隐窝感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解释肛裂好发于肛管后正中线，但是因感染引起的真正的溃疡而非肛裂，其外观是完全不同的。Rankin等还指出，肛裂是静脉曲线性溃疡，理由是，肛管皮下静脉呈曲张状态，隐窝炎可导致静脉炎，静脉炎可导致皮肤病变，病变皮肤失去对创伤的抵抗力而致肛裂。照此学说，似乎可以解释肛裂难于愈合的原因，但不能解答肛裂为何好发后位，尽管他设想是因肛直角对排便创伤的易感性所致，但证据不足。,8,残留上皮感染说:1982年Shafik试图从胚胎学解释肛裂为何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成过程中，原肛与后肠套叠而成肛直窦，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直窦上皮残留，则可因皮肤破损被暴露感染.由于此种组织分化较差，埋在皮下，犹如“死骨”，阻止创口难于愈合。但是，nohrenbusch等人(一986)曾重复sharik的观察，发现sharik所谓的残留上皮，其实是肛腺组织，故此种假说不能成立。,9,栉膜带学说,栉膜带学说是1919年Miles提出的肛裂病因学说。目前在我国有关肛裂的文献中仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存在的。他所倡导的栉膜带切断术，事实上就是内括约肌切断术。,10,肛裂发病机理的现代研究,肛裂是肛管的裂伤，大部分是特发性的，没有潜在的病变过程。最初人们认为肛裂的形成是由于粗大干硬的粪便通过时皮肤撕裂所致。然而近来人们认识到肛裂是一种缺血性溃疡。但近些年研究发现，并非所有肛裂患者均有便秘，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端动脉的平均动脉血压为85mmHg，肛门内括约肌痉挛使肛管静息压增高，经常大于90mmHg，压迫血管导致局部缺血，致使裂口不能愈合。,11,诊断,多见于2040岁青壮年，好发于肛管6、12点，男性多发于6点，女性多发于12点。,12,主要症状,疼痛：为排便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。,13,主要症状：,出血：大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。便秘：病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。,14,分类,根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。,15,新鲜肛裂：,病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。,16,陈旧性肛裂：,病程较长（约35个月以上），反复发作，疼痛剧烈，肛裂创面色灰白，创缘呈缸口样增厚，底部形成平整而硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围慢性炎症，常可伴发结缔组织外痔（哨兵痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、栉膜带、哨兵痔、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变，为陈旧性肛裂的病理特征。,17,肛裂3期分类：,期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹性。期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。,18,四期分类法,一期初发肛裂，肛管皮肤仅有表浅性损伤，创口周围组织基本正常。二期单纯肛裂，肛管已形成溃疡性裂口且反复发作，无肥大乳头、裂痔及皮下瘘。三期裂口呈陈旧性溃疡，并有肥大乳头及裂痔。四期裂口呈陈旧性溃疡，并有肥大乳头、裂痔、皮下瘘和肛窦炎。,19,五型分类法,（1)狭窄型肛裂：肛门括约肌痉挛收缩引起肛管狭窄，症状以疼痛为主，并有肛窦炎。（2)脱出型肛裂：由内痔或混合痔、乳头肥大、直肠息肉、直肠粘膜脱垂等疾病发炎而引起肛裂，疼痛较轻，肛管无明显狭窄。（3)混合型肛裂：同时具备狭窄型和脱出型肛裂的两种特点。（4)脆化型肛裂：肛门周围因患有皮炎、湿疹等皮肤病，引起肛管皮肤革化脆弱，造成肛管上皮多发性表浅性裂伤。（5)症候型肛裂：因溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管结核或其它肛管疾病引起的并发性肛管溃疡。,20,鉴别诊断,结核性溃疡：溃疡面可见干酪样坏死物、底不平、色灰、呈卵圆形，疼痛不明显，出血量很少。肛门皲裂：多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻出血少。不会引起赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症。梅毒性溃疡：患者多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微突起，较硬，有少量分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。,21,内治法,22,（一）血热肠燥,大便二、三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。辨证分析：本证多见于肛裂早期，以大便干结，便时滴血，肛门疼痛，腹部胀满，舌红，苔黄，脉弦数为其辨证要点。热结肠道，耗伤津液，大肠失于濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；舌红、脉弦数为内有实热之象。治法：清热润肠通便。方药；凉血地黄汤合麻仁丸加减。,23,（二）阴虚津亏,大便于结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。辨证分析：阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；阴虚内热则口干咽燥，五心烦热；舌红、少苔、脉细数为内有虚热之象。治法：养阴清热润肠。方药：润肠汤加减。,24,（三）气滞血瘀,肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。辨证分析：气滞血行无力而血瘀，故疼痛为刺痛，舌紫暗，脉涩为气滞血瘀之象。治法：理气活血、润肠通便。方药：六磨汤加桃仁、红花等。,25,外治法,中药敷药法（一）早期肛裂每天用生肌玉红膏外涂肛门内12次，每次大便后用专科洗剂坐浴。（二）陈旧性肛裂可先用七三丹搽于裂口，35天后，改用生肌玉红膏外涂伤口，再配合其他方法。,26,中药熏洗法,苦参汤祛毒汤排毒洗剂痔炎灵洗剂,27,局部烧灼：30%硝酸银成纤维细胞生长刺激素如金因泰喷剂等长强穴或肛裂基底注射长效局麻止痛剂,28,化学性括约肌切开术,2三硝酸甘油膏：一氧化氮供体研究证实，通过非肾上腺素能非胆碱能途径可引起肛门内括约肌松弛的介质为一氧化氮，局部使用一氧化氮供体(硝酸甘油)可降低肛管压力，促进肛裂愈合，又称之为化学性括约肌切开术。,29,化学性括约肌切开术,一氧化氮供体硝酸异山梨醇喷剂（每日3次，每次l.25mg，连续4周）4个月后愈合率为83%，随访11个月复发率为18%，头痛发生率为19.5。,30,化学性括约肌切开术,局部注射肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是肉毒杆菌释放的一种神经毒素，能阻止突触前轴突末梢释放乙酞胆碱，突触的功能可在12周内恢复。,31,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂通过限制细胞的钙离子内流降低心肌和平滑肌的收缩力。1、口服地尔硫草60mg或局部使用2%乳胶剂。2、0.2硝苯地平乳胶剂外涂,32,其他疗法,陈旧性肛裂主要靠手术治疗，保守疗法难以根治。常见的手术疗法包括扩肛法、切开疗法、肛裂侧切术和纵切横缝法。,33,（一）扩肛法,1适应证:适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。2操作方法:取截石位或侧卧位，在腰俞穴麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先用右手食指插入肛内，再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸入两中指，持续扩张肛管34分钟，使肛管内外括约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后，每天便后用专科洗剂坐浴。,34,（二）切开疗法,1适应证:适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。2操作方法:取侧卧位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下部肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一顶小底大的“V”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，每天便后坐浴，换药至痊愈。,35,（三）肛裂侧切术,1适应证:适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。2操作方法:侧卧于或截石位，局部消毒、麻醉，在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用两把血管钳夹化住括约肌下缘后剪断之，切口间断缝合一针，换药至痊愈。,36,（四）纵切横缝法,1适应证:陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。2操作方法:在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合34针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。3.术后处理进流质饮食或软食2天，控制大便12天。便后专科洗剂坐浴，肛内注入九华膏换药，57天拆线。,37,展望,随着肛肠外科基础理论研究的不断深入，既往的一些认识也在不断被修改或否定。肛裂机理和治疗方法的悄然变化只是肛肠外科学术蓬勃发展的一个侧面。然而，任何事物从量变到质变都要有一个过程。目前，虽然肛裂的药物治疗有了很多进展，也取得了很大的成就，但是，药物治疗肛裂仍有一些遗憾，主要是疗程较长，复发率较高，另外，对于合并有并发症的慢性肛裂，其疗效尚嫌偏低，加之，在药物治疗过程中还会产生一些副作用，因此，就目前而言，手术治疗仍是疗效最好的方法，手术在肛裂治疗中的地位尚未发生根本性的变化，。但我们有理由相信，随着科学研究的发展，以药物治疗为主的肛裂的非手术疗法，必将发挥更大的作用。,