低蛋白血症及其营养支持ppt课件

,低蛋白血症及其营养支持,Dr. Anke Wenn,促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢,感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应,导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天,机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物,应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失,过度,蛋白质分解,蛋白质合成,分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d),Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降,Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,氮的丢失随着创伤的严重度增加,低蛋白血症的不良后果,低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿,可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一种全身炎症反应程度的指标2,蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素,蛋白消耗和呼吸系统并发症有关,Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296,大的并发症,肺炎,伤口感染,平均住院时间延长,蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,体细胞质量丢失量,器官功能不全, 20 % 15% 10 %,总是出现频繁出现不常见,器官功能不全与细胞质量丢失的关系,According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996,Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996,营养不良与ICU的住院时间,蛋白缺乏与下列因素有关： 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟,Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90,营养不良与伤口愈合延迟有关,持续的高分解代谢的后果,持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解,为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应,创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡,避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖,早期蛋白质的补充1,1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22,内毒素,细菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,休克,损伤的组织,Kupffer 细胞,Gut,Liver,免疫力,过度炎症,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官衰竭,多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制,2006年ESPEN肠内营养指南:早期开始肠内营养 ( 12 to 24h),大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的10% 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4),开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要,肠内营养开始越早，应激反应越少,如何计算 ICU患者的营养配方,热卡需要/ 蛋白质需要热卡需要量:20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day,在入院后 6 h) 与晚期EN(入ICU后24 h)的对比 ：早期 EN改善耐受性,多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN,早期喂养者耐受性方面的问题更少,Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532,分解代谢过度与 低蛋白血症,高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失:,比较: 输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液.,一名70Kg患者需要的蛋白计算:蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW= 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%),计算.,ESPEN肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006): 含肽的配方并没有显示出临床优越性. 整蛋白配方适用于大部分的病人.,询证医学医学指南和对ICU的推荐配方,优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性,脂肪酸谱消化是多相过程,标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积,许多疾病与消化不良及吸收不良有关,相对于LCT更容易消化及吸收,相对于LCT更快及更易完成水解,胆汁/胰脂肪酶在小肠的吸收,LCT+ + +经淋巴系统MCT + 经血液,不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌,在临床营养产品中含MCT的原理,MCT,LCT,不同的脂肪来保证输送:- 必需脂肪酸 条件必需脂肪酸 (EPA/ DHA),联合,满足不同的推荐指南,容易消化及吸收,不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡,MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快,放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良,MCT对于消化及吸收不良的益处,Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997,危重病人:高血糖的影响与如何选择肠内营养 武汉，2008年9月26日Dr. Anke Wenn,在代谢性应激中糖的代谢是受损的,高血糖的后果,普通病人2新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%),创伤病人3高血糖和死亡率密切相关,ICU 病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率,1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688,高血糖的定义,可能的定义是:任何血糖 6.1 mmol/l (全血测量) or 7.0 mmol/l (血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA,临床研究中使用不同的范围: 范围: 6.1 up to 11.1 mmol/l110 200 mg/dl 至今没有严格的定义,这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548)加强治疗 (n=765): 血糖 215 mg/dl根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined = 严格控制血糖),危重病人强化胰岛素治疗的结局,VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003),Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay (% days in ICU) 方块血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l,强化胰岛素疗法的益处,0 50 100 150 200 250入院天数,In hospital survival %,100 96 92 88 84,强化治疗常规治疗,p = 0.01,5 %,van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359,强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率,结论,N EngL J Med 2001;345:1359-67,从 van den Berghe 研究中的体会,严密控制血糖复杂而且耗费劳力 不同组的病人血糖的理想目标是不同的 充分的血糖监测包含了充足的营养支持 (大多数的采用肠内营养) 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高,Elia et al. 465-470, 2008,三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227,将降糖药的用量减到最小是有必要的Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes (1998),糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分,营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998):,Inflammation ,代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症,避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir, 1998),灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 ,高血糖症与标准的肠内营养 - 与2007年ADA指南的比较,低碳水化合物的饮食（严格限制CHO to 130 g/ day）是不推荐的 已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖） 引起餐后的反应更低,标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失调,针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法 (复合的碳水化合物和果糖),(Foster-Powell, Miller: International tables of glycemic index, Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S),使用果糖较少增加血糖水平,AUCpostprandial blood glucose,Anderson et al. 1989糖尿病患者的长期试验，使用50-60 g /天 无副反应Frster et al. 1977健康人200 g /天 无副反应,如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性,果糖安全性和耐受性,2007年果糖推荐指南,果糖引起的餐后反应更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖,只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994,Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values,改良型碳水化合物配方（瑞代） 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平,普通饮食,传统早餐,瑞代,2007对纤维的推荐指南,鼓励应用含纤维的营养物质:膳食纤维的标准: 14 g/ 1000 kcal,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分组：120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间:连续6 天结果:- 糖尿病配方耐受性很好- 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC),糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者 的血糖和胰岛素反应,结论:含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应.,Wang H. et al. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003Haselbeck M. et al. Akt Ernhr Med 20: 215 220, 1995Strmer W. et al. Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Otto C. et al. Clin Invest 71: 290 293, 1993,EN配方中含有改良碳水化合物 和膳食纤维的益处,标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖 大量快速吸收的CHO = 麦芽糖糊精促进血糖的不平衡,Schrezenmeir (1998),餐后血糖水平 (血浆水平以及 AUC)餐后胰岛素水平 (血浆水平以及 AUC),持续喂养与间断喂养的差别,内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1,1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349,持续喂养组: 显著改善血糖水平 减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数,个体化的肠内营养治疗,根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗,富含MCT的 EN,开始早期的 EN,考虑使用胃肠动力药,考虑胃、空肠置管,改良碳水化合物的EN,高脂并含有鱼油的EN,富含蛋白质的EN,Thank you very much,Food is medicine hence let your medicine be your food“,Hippocrates, ca. 400 BC,