二级医院评审应知应会ppt课件

二级医院评审,应 知 应 会 手 册,1,第三章 医疗质量,1、医疗质量与医疗安全相关概念医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：（1）狭义医疗质量：有四个含义诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。（2）广义医疗质量：包括工作效率；医疗费用合理性；社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。,2,2、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理。医院全面质量管理应遵循以下原则：以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。,3,持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。,4,3、PDCA循环的概念浅析PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）：第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四阶段为计划阶段，又称A阶段（Action Check）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。,5,4、品管圈（QCC）简要介绍品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。品管圈的基本思考方向：当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候；因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。最后，一定要强调保持活动成果、所有参加者都可以获得收益。品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环（Plan- Do- Check- Check）的程序来进行。参见以下附图：,6,5、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的？医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。每一位员工应了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。,7,6、医疗质量关键环节、重点部门相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。7、我院制定的医疗质量管理核心制度有十四项：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、：疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。,8,8、首诊负责制的核心含义是：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。9、我院坚持哪三级医师查房制度：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。10、三级医师查房次数如何规定科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次。11、三级医师查房中主治医师查房内容是：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。,9,12、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视：一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。13、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。14、全院会诊被邀相关科室参加人员资格规定：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。,10,15、普通会诊时限普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务一科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。16、急诊会诊时限：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。17、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。,11,18、我院“手术分级管理制度”中手术分级：手术根据复杂程度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。19、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。,12,20、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。21、死亡病例讨论程序?（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。22、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。23、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。,13,24、实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 25、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。,14,26、手术安全核目的是：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术导致并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。27、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？入院记录24小时，首次病程记录8小时。28、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。29、病历书写基本规范对日常病程记录的规定：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,15,30、病历书写基本规范对抢救记录的规定：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。31、病历书写基本规范对手术记录的规定：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。32、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？医生根据技术水平高低施行不同级别手术。低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。,16,33、“手术分级管理制度”中对手术批准权限的规定：（1）一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（2）二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。（3）四级手术纳入重大手术管理。（4）急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行紧急抢救，同时向上级医师请求指导。（5）新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核签名，报医务科请示主管副院长审批。34、手术医师手术权限是怎样进行动态管理的？资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完成手术例数15例；在上级医师指导下作为术者完成手术例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室讨论通过并报医务科批准者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医务科批准者，可以恢复该项手术资格。,17,35、手术标识：所有手术，特别时涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，多手术侧或部位有规范统一的标记。具体见医院工作制度与人员岗位职责。36、非计划再次手术：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。37、非计划再次手术均应进行登记和上报：由经医师按照要求填写非计划再次手术报告表一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，在术后24小时内书面上报医务科。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，有主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本上。38、“三基三严”：（1）“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。（2）“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。,18,39、诊疗及处方授权管理：（1）医院对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗等实行授权管理。（2）本单位执业医师经培训考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权，（3）对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应的级别抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。住院医师可以授予非限制使用级抗菌药物处方权；主治医师可以授予限制使用级抗菌药物处方权；正、副主任医师可以授予特殊使用级抗菌药物处方权。40、抗菌药物应用管理：（1）抗菌药物分为三级：1）非限制使用级抗菌药物；2）限制使用级抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物。（2）严格掌握使用抗菌药物应用的指征。1）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；2）严重感染、免疫功能底下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经医院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3）临床医生原则上不允许越级使用抗菌药物：,19,有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能底下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办申办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。（4）2015版抗菌药物临床应用指导原则指出：以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（5）围手术期预防使用抗菌药物时应遵守以下规定（根据2015版抗菌药物临床应用指导原则）：预防性应用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。手术时间超过3小时或超过所有药物半衰期的2倍以上，或失血量1500ml，术中可追加一次；清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48时，清洁-污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术不要时延长至48小时。半衰期长的药物（如头孢曲松）则无需追加给药。 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,20,（6）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。（7）预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、休克霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。（8）二级综合医院抗菌药物临床使用控制指标：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,21,41、质控管理：（1）、病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（3）、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（4）、首次病程记录是指：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（5）、日常病程记录是指：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（6）、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（7）、转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,22,（8）、阶段小结是指：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（9）、抢救记录是指：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（10）、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（11）、手术记录是指：手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录、应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应该有手术者签名。（12）、术后首次病程记录是指参加手术主刀医师在患者术后即时完成的病程记录。（13）、手术安全核查记录是指：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。（14）、出院记录是指：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（15）、对需输血患者应该严格掌握输血适应症，完善输血前相关检测，签署输血知情同意书，按模板要求书写输血记录，日常病程记录应有输血后疗效评价。（16）、死亡记录是指;经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。,23,（17）、死亡病例讨论记录是指：在患者死亡一周内，有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（18）、出院病历应及时归档，患者出院后，病历须在5个工作日内完善后送病案科归档（以患者出院次日起开始计算）。（19）、电子病历打印规定：入院记录及首次病程记录按时完成后即刻打印并签名，日常病程记录满页后打印并签名，医嘱及时打印并签名。（20）、完善返修病历：临床医生每周四自觉到病案科检查并完善返修病历，二级甲等医院要杜绝丙级病历。病案首页上，各级医师签名符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（21）、住院超30天患者的管理：（1）书写住院超30天大查房记录（随病历一并保存）；（2）按模板格式书写住院超30天患者自查表（一份科室留底，一份上交质控科）；（3）科室每月10号前将上一月住院超30天患者汇总分析表交质控科。（22）、住院超30天大查房记录是科主任查房的延伸，要求至少有2名高级职称的医师发言，重点分析除病情以外导致患者长时间住院的原因（诊疗是否规范，诊疗流程是否合理，是否存在医疗不良事件等）。,24,42、危急值”的含义：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。43、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施?6小时。44、关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？45、医疗安全不良事件：医疗安全不良事件是指在医疗过程及医院运行中，发生可能影响患者安全或诊疗结果，增加患者痛苦和负担，影响医疗工作运行和医务人员安全的因素和事件。46、医疗安全不良事件分四级：一级警讯事件，二级不良后果事件，三级未造成后果事件，四级临界错误事件，一级和二级按规定必须上报，三级和四级为自愿上报。医疗安全不良事件上报均有鼓励。,25,