深静脉血栓的流行病学及防治策略.ppt

静脉血栓栓塞症（vte）的流行病学及防治策略,静脉血栓栓塞症（VTE）,存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。在确诊PE的患者中，70也存在DVT。,静脉血栓栓塞症（VTE）,1856年Virchow假设静脉内凝血三要素静脉壁损伤静脉血流滞缓血液高凝状态,先天性危险因素,缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原，XII因子突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变先天异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制因子过多,获得性危险因素,手术（包括：骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征高粘滞血症（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症）血小板异常,基础疾病,恶性肿瘤,重症胰腺炎,糖尿病,心功能不全,烧伤,骨折,VTE,诱发因素,静脉损伤,血流瘀滞,血液高凝,手术,烧伤,严重感染,急性胰腺炎,国外VTE流行病学现状,AnnualincidenceofVTEamongresidentsofWorcesterMA1986,byageandsex.(ReproducedbypermissionfromAndersonFA,etal.ArchInternMed.1991;151:933938.),TimecourseofrehospitalizationforrecurrentDVTorPEamongpatientsinitiallyhospitalizedforDVTwithoutpriorhospitalizationforVTE.(ModifiedfromWhiteetal.ArchIntMed2000;160:2038.),2001年,Nicolaides等1综合全球资料指出,在北美洲和欧洲的发病率为每年160人/10万人;有症状而非致命PE患者每年有20人/10万人;每10万人群中,患下肢静脉性溃疡者有300例,其中PTS引起者占25%。据Nevelsteen等2报道,施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的DVT发病率分别为25%和50%。2004年,Baldwin等3综合文献资料指出,在发展中国家,每年有DVT患者30006000万人;在80岁男性人群中,DVT患病率为10.7%。,尽管2004年第七届美国胸病医生协会代表会基于循证医学概念，就防止VTE达成共识2。而且向低分子肝素等抗凝剂得到广泛的应用。VTE的发病率仍然很高3,4：（1）普通内科和外科病人10%to40%（2）整形外科病人40%to60%2（3）在美国，肺栓塞入院患者超过250,000/年4。由于普遍认识到骨科和外科病人发生VTE的危险，住院病人死于肺栓塞，大多数是非外科病人5,6。但是多数内科病人没有接受VTE任何形式的预防治疗7。,我院VTE病例分布情况,外科VTE病例分布情况,科室VTE病例数普外一8普外二409普外三11神经外科3骨外科6ICU8疼痛科2介入科19烧伤科1,内科VTE病例分布情况,科室VTE病例数血液内科21消化内科4呼吸内科60内分泌科1心脏内科1风湿免疫科17感染科2康复科11老年科14肿瘤科16,VTE的诊断,临床诊断（美国医师学会VTE疾病诊疗指南07年）,Wells预测法（见表1和表2）无并发疾病、年龄较小者和有VTE病史者预测价值较高联合D-二聚体和Wells评价DVT风险低度、中度和高度，D-二聚体阴性者3月内DVT发生率分别为0.5%、3.5%和21.4%,表1WELLS深静脉血栓的临床评分,临床特征分值肿瘤1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1与正常侧比,小腿水肿3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)1局限于有症状腿部的指凹性水肿1浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下)1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性:低度0分;中度12分;高度3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准,表2WELLS肺栓塞的临床评分,临床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率100次/min1.5近期外科手术或制动1DVT的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于PE1咯血1肿瘤1临床可能性:低度01分；中度26分；高度7分,影像学检查,超声检查下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅为47-62%小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50%螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%,VTE的治疗,治疗,非手术治疗一般处理：抬高患肢20-30度祛聚药物：阿司匹林抗凝治疗：LMWH，合成戊糖溶栓治疗：尿激酶手术疗法取栓术：3-5天内血栓血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良,后遗症及治疗,DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征闭塞为主，非手术疗法髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流完全再通者，行深静脉瓣膜重建浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎,ACCP-7抗栓和溶栓防治指南,证实的DVT，予LMWH或UFH（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性DVT时，起始LMWH或UFH治疗至少天（），第天起使用华法令和LMWH或UFH，当INR2.0且保持稳定时，停用肝素（）继发于短暂性危险因素DVT首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性DVT，推荐华法令治疗612月（）；应使保持在2.5左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征,肝素治疗中HIT一旦出现应立即停药，并使用水蛭素静脉溶栓术不宜大多数VTE病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者,急性肺栓塞,高度怀疑的PE，给予抗凝确诊PE非大面积PE，急性期皮下注射LMWH或静脉注射UFH；不推荐溶栓（）非大块PE血液动力学不稳可溶栓()，即使溶栓也应短期（）导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（）,内置腔静脉滤器（VCF）,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE使血栓脱落造成肺栓塞率由60%70%降至0.9%5%,VCF置入指征,下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞近端大块血栓溶栓前伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术据中国肺栓塞的诊断与治疗指南,VTE预防策略,手术DVT危险因素分级预防ACCP-7抗栓和溶栓防治指南,危险度年龄手术危险因素抗凝低40岁小无无须中4060岁中无UFH5000,Bid小有LMWH3400/d高4060岁有UFH5000,Tid60岁无LMWH3400/d极高多重药物骨科大手术物理方法,外科病人DVT预防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）,大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量UFHBid或Tid（）全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后DVT发生率降为2%5%择期全髋或膝关节成形术使用LMWH、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少天；一项以上VTE危险因素的创伤患者均给予预防（）,内科病人DVT预防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）,内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用LDUH或LMWH（）重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（）不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等,长途旅行VTE预防（ACCP-7抗栓和溶栓防治指南）,飞行时间超过小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别）有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或合成戊糖（证据级别）不建议阿司匹林作为旅行相关VTE预防（证据级别）,功能锻炼,术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动术后24h开始股四头肌等长收缩运动不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动,对DVT症状的观察,观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张肌肉有无深压痛必要时测量两下肢相应的不同平面的周径,物理预防,弹力袜(GES)间歇充气压缩泵(IPC)静脉足泵(VFPs)肌肉电刺激,小结,DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静脉滤器、溶栓,结语,纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了的抗凝疗效从上世纪年代始，LMWH的出现给DVT治疗带来了巨大变革，VTE防治正在迎来LMWH的时代合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创LMWH后时代DVT需要全方位、立体化防治，要建立以“防”为主的观念,谢谢！,