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受体阻滞剂在心律失常的临床应用,前言,受体阻滞剂:一线用药和基础用药如急性心肌缺血、心衰、高血压、肥厚梗阻型心肌病等。减少心血管事件、降低总死亡率,前言,受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在认为是“业余”抗心律失常药物将其作为二线用药使用剂量不足,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用治疗快速性心律失常药物分类,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈导致恶性心律失常、室颤、猝死受体阻滞剂竞争性与受体结合逆转交感神经的激活减少钙、钠内流，减少钾的外流,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢阻断中枢受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低猝死的作用目前唯一证实可降低心源性猝死的药物快速性心律失常与猝死关系密切（图1）受体阻滞剂升高室颤阈值中枢性的作用、降低心率、稳定电活动,图1恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,（AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。受体阻滞剂缓解或初步逆转强势的交感风暴控制频繁发作的室颤,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,五、标本兼治作用治标：直接的抗心律失常作用治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压抗儿茶酚胺的心脏毒性抗心肌缺血抗RAS、抗高血压等作用,受体阻滞剂用作抗心律失常,一、窦性心动过速,I类推荐；C级证据窦速有症状尤其伴焦虑的患者MI后、HF甲状腺功能亢进症受体功能亢进状态注意：嗜铬细胞瘤患者受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用，否则可能由于受体过度激活造成高血压急症,二、室上性快速性心律失常,减少房性早搏控制心室率终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时)PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗,三、房扑,不能转复，但能减慢心室率,四、心房颤动,预防发作控制心室率转复窦律转复后维持窦律,四、心房颤动：预防发作,AMI后二级预防高血压非心脏择期手术,四、心房颤动：控制心室率,静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠静脉艾司洛尔较多用口服作用大小依次受体阻滞剂地高辛钙拮抗剂地高辛受体阻滞剂或地高辛,四、心房颤动：转复窦律,抑制发作、减少发作时间、减轻症状有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物减少转复后亚急性复发,五、室性心律失常,交感兴奋相关精神压力AMI围手术期心衰相关,五、室性心律失常,对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括：急性心肌缺血慢性心肌缺血心衰心肌病,受体阻滞剂预防猝死,适合心脏性猝死的一级和二级预防,AMIHF扩张性心肌病长QT综合征儿茶酚胺敏感性多形室速,猝死预防,AMI无血运重建年代，降低室颤（有争议）有血运重建，尚无研究降低全因死亡和心脏性猝死，推荐一级预防,猝死预防,心衰适合所有心衰而无禁忌者预后改善与心脏性猝死下降密切相关其他心衰治疗不影响受体阻滞剂受益，包括：溶栓ACEI醛固酮拮抗剂血运重建或阿司匹林,猝死预防,扩张性心肌病缺乏专门针对该病猝死的预防研究降低缺血和非缺血心衰的死亡率推荐使用，I类，C级,猝死预防,长QT综合征缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究回顾性分析：晕厥或心脏性骤停9vs.60研究结果未能证实降低心脏性猝死有症状推荐：I类，B级；无症状推荐：IIa类，C级,猝死预防,儿茶酚胺敏感性多形室速临床特点交感兴奋相关心脏结构正常1/3有晕厥或ACD家族史运动或静脉ISO可诱发多形室速受体阻滞剂可能有效（缺乏对照研究）IIa类，C级,猝死预防,其他肥厚型心肌病：改善症状，但不推荐猝死预防。二尖瓣脱垂：改善症状，但不推荐猝死预防。Brugada综合征：缺乏研究，故不推荐。心肌桥：改善症状，推荐为IIa类,C级起搏器与ICD植入后病人的二级预防：II类，C级,特别提醒,伴有心衰患者需从小剂量开始使用前必需除外病窦综合症用于嗜铬细胞瘤引起的窦速需合用受体阻滞剂以避免高血压危象；预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实或最大耐受剂量房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果。,谢谢！,
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