室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗ppt课件

室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗,1,室间隔缺损（VSD）概述,最常见的先心病（占25%-30%）位置、形态多样与传导束、瓣膜关系密切术后并发症较其他简单先心病多准确定位诊断、合理把握治疗时机和选择治疗方法（手术或介入）尤显重要,2,VSD的解剖分类,膜周部VSD：约占75%，可再分为膜周流入道（隔瓣后型）、膜周小梁部、膜周流出道缺损（嵴下型）、单纯膜部VSD漏斗部VSD：约占15%，分为干下型、嵴内型肌部VSD：约占10%，可多发,3,影像学诊断在VSD外科治疗中的价值,明确术前诊断指导制定手术方案术后（外科及介入）疗效评价,4,VSD常用影像学检查方法,超声心动图（UCG）胸片（X-ray）心血管造影（DSA）/右心导管多排螺旋CT（MDCT）心脏核磁共振（MRI）,5,超声心动图在VSD诊断中的价值,外科手术前的主要诊断依据（金标准）最常用、最方便、最重要的无创检查方法胎儿期就可准确诊断VSD能全面完成VSD的定性、定量诊断术后疗效评价的主要手段不足：受声窗条件、检查医生个人经验影响大；对细小肌部VSD检出、VSD合并重度肺动脉高压患者血流动力学的全面评价受限,6,心尖四腔心切面,大动脉短轴切面,M型超声,彩色多普勒大动脉短轴切面,7,胸片在VSD诊断中的价值,常规检查，心肺兼顾通过对肺血多少及心脏大小的判断，初步了解缺损大小及分流量VSD合并重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）的程度判断床旁片术后监护的重要手段,8,常见VSD胸片表现,小VSD(1-3mm),中小VSD（4-6mm),大VSD（7-15mm),大VSD合并PH,VSD艾森曼格期,干下型小VSD,9,右心导管在VSD诊断中的价值,仅针对VSD合并重度肺动脉高压患者手术适应证的判断用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻力指征：超声估测的肺动脉收缩压80mmHg，查体及EKG、胸片提示重度肺动脉高压不足：有创（需住院）、费用偏高（4千元）,10,心血管造影在VSD诊断中的价值,不作为单纯VSD的常规检查仅在排除合并畸形或介入治疗前采用能直观显示VSD的大小、位置关系可同时行左、右心导管检查,11,VSD左室造影的标准方法及体位,左室造影（右股动脉途径）1.标准体位：长轴斜位（左前斜60o+足头位20o）观察VSD大小、位置、与肺动脉瓣的关系、距离主动脉瓣的距离2.其他体位：左前斜位、右前斜位等。,12,多排螺旋CT（MDCT)在VSD诊断中的价值,不作为常规检查方法一般在做冠脉CT或其他CT检查时偶然检出对怀疑VSD合并CoA时常行主动脉CTA检查,13,VSD的MDCT诊断,RV,LV,CT征象：横轴或其他重建切面上室间隔连续性中断局限性：受分辨率的影响，仅能诊断3mm以上的缺损,14,MRI在VSD诊断中的价值,不作为VSD常规检查仅在怀疑合并心肌受累病变时，做MRA增强检查，通过是否有延迟强化来判断心肌病变同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当）缺点：检查时间长（30min50min），不适合低龄儿童（不能配合或需麻醉者）,15,VSD的MRI诊断,SE序列,亮血序列,MRI电影序列,16,小结,超声心动图是VSD诊断的首选检查方法超声心动图是手术/介入治疗的主要诊断依据胸片是VSD诊断的常规初查手段，可初步判断VSD大小、PH程度右心导管检查仅用于评价VSD合并重度PH的手术条件心血管造影仅用于VSD介入治疗前的常规步骤MDCT不作为VSD诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用MRI不作为VSD诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用VSD影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。,17,室间隔缺损的介入治疗:经导管室间隔缺损封堵术(TCVSD),18,内容概要,一、VSD介入治疗概况二、VSD介入治疗常规流程三、阜外医院VSD介入治疗经验总结四、VSD封堵术典型病例演示五、膜部瘤型VSD的介入技术考虑六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望,19,一、VSD介入治疗概况,20,国内外开展情况,目前是外科修补术外另一有效VSD治疗方法分为传统的经皮封堵/非体外循环下小切口经胸封堵两种方法2002年至今临床应用10年来，有效性和安全性受到大部分学者肯定欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新完成II期临床试验全世界每年完成2万例左右，我国每年完成3千余例，我院每年完成70-100余例（每年我院外科单纯VSD手术量800-1000余例）,21,VSD介入治疗近、中期疗效评价（10年）,随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上登记系统汇总2012年全国数据（共计约2万例）死亡率1mm,非干下VSD；肌部VSD距心尖距离5mm;无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；不经超声筛选直接做造影，仅有70的VSD患者能行介入治疗，经超声筛选的90患者能介入成功。（试封堵),36,术前准备,碘过敏试验禁食水视是否需全麻而定术前建立静脉通道造影前给予地塞米松静脉推注（3-10mg）右侧或双侧腹股沟区备皮,37,操作步骤,穿刺股动、静脉左、右心导管检查左室、升主动脉造影建立股静脉-右室-VSD-左室-股动脉导丝轨道放置输送鞘管至左心腔放置封堵器重复左室、升主动脉造影及超声检查释放封堵器、压迫止血,38,39,VSD封堵术全过程演示,40,术前,术后,封堵前后左室造影对比,41,封堵前后超声心动图对比,42,术后处理,术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时，卧床12小时。连续心电监护3天。术后常规应用抗生素3天，静脉注射地塞米松3天（200ug/kgQd）。低分子肝素皮下注射12，共两次。术后口服阿斯匹林46个月（35mg/kg,Qd）术后3个月内避免剧烈运动。术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片、超声、心电图。,43,并发症及处理,房室传导阻滞：激素、起博器、手术主动脉瓣返流：放弃封堵、手术残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术三尖瓣关闭不全：手术封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术,44,三、阜外医院VSD介入治疗经验总结,45,阜外医院VSD介入治疗概况,国内开展较早（1992），稳步发展基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料）总例数不多：至今共820例（我院VSD修补术约800-1000例/年）年龄范围广：2-60y合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、TOF残余漏、PDA、PS、ASD并发症全：AVB/安装起搏器、晚期左室增大、AI、TI、MI、溶血、封堵器脱落、心室穿孔等。封堵器种类多：进口、多家国产器械。随访率高：80%,46,阜外医院VSD介入手术量,2002年-2010年,47,阜外医院小儿VSD介入手术量（6岁）,2002年-2010年,48,阜外医院VSD封堵患者基本资料,患者年龄：16.712.3（2-60）岁患者体重：45.521.3（9-100）kgVSD-AV距离：3.51.7（1-15）mmVSD大小：4.52.5（2-13）mm封堵器大小：93（3-16）mm手术时间：6236（7-180）min总技术成功率90.2%,49,VSD封堵前后血流动力学参数变化,50,并发症情况,IIIAVB安装起搏器：2例AI（中、大量）：2例TI（中量）：2例MI（中量）：1例溶血：1例残余分流（术后5年）：7例,51,TCVSD术与外科手术其他指标的比较,52,四、VSD封堵典型病例演示,53,例1VSD合并镜面右位心封堵术,54,例2F4术后残余分流封堵术,55,例3VSD术后残余分流封堵术,M，45岁，1974年行VSD修补；ECG：I度AVB，电轴右偏；UCG：补片上、下缘分别探及2m及4mm裂隙，中度肺动脉高压；X-ray:C/T=0.52；,56,例4多发VSD的封堵术,57,例5PDA封堵器封堵VSD,58,五、膜部瘤型VSD介入治疗的技术考虑,59,VSD膜部瘤的概念,真性膜部瘤：膜部室间隔局部薄弱、膨突形成，可有破口，少见假性膜部瘤：由于VSD受隔瓣等周围组织的遮挡、或在VSD愈合过程中纤维组织的包裹，在血流冲击下形成造影或UCG所见的瘤样结构，VSD造影检出率达60%-80%假性膜部瘤对手术意义不大，但对介入治疗意义较大，决定器械、技术选择及封堵成功率,60,VSD膜部瘤的造影分型,按造影形态分为：1.漏斗型2.菜花型3.囊袋型4.管型,53%,22%,12.5%,12.5%,61,无膜部瘤形成,封堵方法：封堵器直径较缺损大13mm,从左、右室两面堵缺损口,62,漏斗型膜部瘤,封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口直径相等或大1mm；,63,菜花型膜部瘤,封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左室开口直径相等或大12mm,64,菜花型膜部瘤VSD的封堵,65,囊袋型膜部瘤,封堵方法：封堵瘤体或右室面破口，封堵器直径小于左室口直径，大于囊袋最大横径35mm:,66,囊袋型膜部瘤的封堵,67,囊袋型膜部瘤的封堵-PDA封堵器,16/14,68,管型膜部瘤,封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成纺锤型，封堵器直径较左室口大12mm,69,管型膜部瘤VSD的封堵,70,管型膜部瘤VSD的封堵-PDA封堵器,12/10,71,不同类型膜部瘤封堵方法的比较,低（1/16）,注：封堵器直径一栏中括号内为封堵器大小范围;D-LV和D-RV分别为左、右室面破口平均直径。,72,膜部瘤型VSD超声和造影测量指标,膜部瘤的部位；膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目；瘤壁厚度、活动度；瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系；左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（D-AV）；瘤体长短轴最大径线；,73,六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望,74,我国VSD介入治疗的发展阶段,2002年-2003年：初步开展阶段；特征：Amplatzer偏心伞的应用2003年-2006年：迅速推广阶段；特征：国产封堵器的广泛应用2007年-未来数年：完善发展阶段；特征：规范化治疗VSD介入治疗的迅速发展直接推动了先心病介入治疗全国性的普及和发展。,75,目前的形势,病例数稳步发展；每年例数约3000例左右，多于ASD及PDA例数开展初期的一批病例随访时间已达10年以上；并发症问题重新得到重视（实际是适应证把握与操作规范化问题）；,76,目前存在的问题及展望,适应证把握方面的争议（VSD大小，年龄）操作规范化问题一些并发症需要重新认识（AI、TI）一些远期并发症需要特别关注（心脏增大）现有封堵器还有待改进（减少传导阻滞）需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效（循证医学证据），如与外科比较等,77,新器械在VSD封堵中的应用-ADOII代封堵器,特点：更小型号的鞘管（4-5F），更柔软，对VSD周围组织压迫小，减少传导束损伤，适合较小的管型VSD,78,新型ADOII代封堵器封堵VSD,封堵前,封堵后,释放后封堵器形态,79,VSD-外科手术？经皮封堵？开胸封堵？,外科手术仍然是主流治疗方式对于患者及家属有微创要求、缺损较小、大龄儿童及成人符合适应证要求的，可接受经皮封堵术开胸封堵可作为提高手术效率的Hybrid治疗方法应用于低龄患儿的先心病外科治疗中，以及一些棘手的肌部缺损治疗，与经皮封堵各有其适应证，不为矛盾要针对患者个人不同情况选择对其最为合理的治疗方法，达到最优化治疗,80,谢谢,联系电话：13366458604E-mail:hhb1999,81,