常见肿瘤急症的诊断与处理.ppt

常见肿瘤急症的诊断与处理,前言,定义肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症。常见的肿瘤急症有：上腔静脉综合征。7.急性消化道梗阻。代谢性急症。8.急性肾衰竭。急性颅内压增高。9.肺出血。急性脊髓压迫症。10.血清高粘滞血症。放射性肺炎。11.DIC.化疗性肺泡炎。12.血小板减少性出血。13.重症感染。,第一节上腔静脉综合征,上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。病因肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12，原因不明占5%。引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。,第一节上腔静脉综合征,临床表现呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。,第一节上腔静脉综合征,诊断症状和体征。胸片可见上纵隔肿块（75%80%在右侧）。CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。,第一节上腔静脉综合征,治疗一般处理：（1）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂。放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。金属支架植入。,第二节脊髓压迫,一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要发病机制引起截瘫的四种类型：（1）锥体变形或压缩；(2)椎管内肿瘤侵犯；(3)脊髓梗死；（4）髓内转移；,第二节脊髓压迫,临床表现背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。,第二节脊髓压迫,诊断症状和体征，CT和MRI检查（最好是全脊柱MRI）。治疗病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放疗联合。放射治疗：是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦确诊，应在2小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激素。椎板切除术：化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗。,第三节代谢性急症（高钙血症）,发生高钙血症的几种情况实体瘤骨转移。无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。血液肿瘤。使用大剂量糖皮质激素23周后。,第三节代谢性急症（高钙血症）,发生高钙血症的机制可能与以下机制有关。甲状旁腺激素增高。前列腺素E的释放。破骨细胞因子增多。,第三节代谢性急症（高钙血症）,临床表现初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。泌尿系统：多尿、肾功能损害。心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T缩短、T波增宽。实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。,第三节代谢性急症（高钙血症）,治疗水化利尿防止肾损害。双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等。降钙素。普卡霉素。,第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,急性肿瘤溶解综合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。发生机制肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生。,细胞溶解释放,核酸,钾,磷酸盐,尿酸,高钾血症,磷酸钙形成,肾损伤、肾结石,心律失常,肾结石、低血钙,第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,发生ATLS的危险因素1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。5、肾功能下降。6、脱水。ATLS的临床征象血钾6mmol/L，血钙6mg/dl，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。,第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,预防和治疗预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。出现后的治疗：（1）别嘌呤醇500mg/m2.d,分24次服。（2）多饮水。（3）碳酸氢钠。（4）每1224小时测电解质。（5）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。（6）必要时进行血液透析。,第四节颅压增高,临床表现时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。伴呕吐，常为喷射性。体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。辅助检查：CT、MRI有相应表现。,第四节颅压增高,治疗内科治疗与监护：（1）半卧位。（2）限制水摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持1周后逐渐减量。2.化疗：3.放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。（2）定位困难，不宜手术。（3）对放疗敏感的转移瘤。4.外科治疗：,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,恶性心包积液与心包填塞病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗，鉴别诊断：上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,恶性心包积液与心包填塞治疗：1、轻度低血压者：补液。2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌病和充血性心衰病因学：1、蒽环类药物诱导的心肌病（anthracycline-inducedcardiomyopathy,AIC）导致充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是最常见的原因。ADM总量达450500mg/m2，CHF发生率达7%15%，剂量越高发生率越高。但剂量低并不保证不发生CHF。70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHF、缺血或高血压者易出现。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌病和充血性心衰病因学：2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素-2，-干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌病和充血性心衰评估：1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血。2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。3、ADM治疗开始，累积量达300mg/m2和450mg/m2时，以后每增加100mg/m2，都要测量LVEF，LVEF绝对值下降10%20%，或LVEF低于45%时应停止治疗。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌病和充血性心衰预防和治疗：1、预防AIC，可将静脉推注ADM（21天周期）改为34天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。2、ADM累积量达300mg/m2以上，需继续使用的，为了预防和减少AIC的发生，在使用ADM前30分钟给予地拉佐生（dexrazoxane），与ADM比为10:1。但初次使用ADM者不推荐使用。3、治疗不能逆。可限水钠摄入、利尿;地高辛;ACEI、卡维地络、螺内酯降低后负荷。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌缺血病因学：1、最常见于5-FU，尤其在持续性输注（发生率1%4.5%）以及与DDP联用时。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌缺血诊断：1、主要表现为胸痛。也可出现室性心律失常，心跳骤停。2、ECG示ST段抬高提示心肌梗死。3、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌缺血治疗：1、停止使用化疗药。2、给予硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠状动脉痉挛。3、控制了的潜在缺血不是继续使用5-FU的绝对禁忌症。,第六节血栓栓塞性事件,静脉血栓栓塞（venousthromboembolism）发生率约为15%，是癌症患者第二位死因。病因学1、患者/肿瘤循环：（1）肿瘤前凝血质活性（组织因子，肿瘤前凝血质）。（2）炎症反应（TNF、IL-1）。（3）凝血异常（纤维蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素:（1）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生长因子。（2）放疗。（3）静脉淤滞，活动受限。（4）血管外伤和手术。,第六节血栓栓塞性事件,临床评估能走动患者发生深静脉血栓的临床评估临床表现评分癌症活动/抗癌治疗1瘫痪、或近期下肢制动1近期卧床超过3天或大手术后4周内1沿深静脉系统分布出现局部压痛1整个下肢水肿1同无症状腿比肿胀超过3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)1凹陷性水肿1浅静脉侧支（非静脉曲张）1,低危：0分，5%可能。中危：13分，33%可能。高危：3分，85%可能。,第六节血栓栓塞性事件,辅助检查1、癌症患者至少属于中危组。2、血浆D-二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。3、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断。4、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影。,第六节血栓栓塞性事件,肺栓塞指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录病史和危险因素：症状：血栓家族史和个人史。呼吸困难；胸痛；下肢痛；下肢静脉功能不全，静脉曲张。新近出现干咳；咯血近期外伤和手术史（1个月内）。体检：近期制动。生命体征；深静脉血栓体征中风。胸部X线：癌症。胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高COPD。血气分析：心衰、缺血性心肌病。PaO2;PaCO2;pH;肺泡动脉氧分压差妊娠或产后。心电图：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支传导阻滞；右心室劳损,第六节血栓栓塞性事件,辅助检查1、血浆D-二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。2、胸CT和肺血管造影可确诊。3、排除甲亢引起的房颤。,第六节血栓栓塞性事件,治疗1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）在正常值的23倍之间。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板2次。2、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持INR（internationalnormalizedratio）在1.31.9。若45天后INR连续2天超过2.0，应停止肝素治疗。抗凝治疗至少持续6个月，有作者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗。,第七节化疗药物外渗,细胞毒药物的刺激性分类1、发疱剂：蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（VCR、NVB）；紫杉类（PTX、DOC）。2、刺激剂：卡莫司汀、达卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法仑、OXA、塞替哌；抗代谢药（Ara-C、氟达拉滨、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。,第七节化疗药物外渗,预防1、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。2、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。3、负责用药人员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的问题及处理步骤。4、输入位置上方48小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药。5、发疱性药，如果输液超过1小时，建议静脉置管。6、绝不允许从头皮针给药。7、避免用细小、易脆的静脉。,第七节化疗药物外渗,预防8、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉。9、用前臂静脉而不用手背静脉。一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防止韧带、神经和骨骼受累。10、用药前给予生理盐水或5%葡萄糖冲洗导管5分钟，用药结束后也冲5分钟。11、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立即通知护士。12、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药。,第七节化疗药物外渗,预防13、一旦有主诉，立即停止给药，护士尽可能回抽注射的药物。14、通知医生，立即治疗外渗。,第七节化疗药物外渗,治疗1、刺激剂外渗：（1）拔除导管，抬高患肢。（2）热敷或冷敷（热敷使血管扩张，稀释外渗药物；冷敷收缩血管，使药物局限）。（3）糖皮质激素治疗。（4）使用镇痛药物。,第七节化疗药物外渗,治疗2、发疱剂外渗：（1）停止化疗输液。（2）保留导管在原位。（3）根据外渗药物注射解毒剂。（4）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它发疱剂用冷敷。,第七节化疗药物外渗,治疗3、根据药物进行特殊治疗：（1）蒽环类：立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用14天。或99%二甲亚砜，每8小时一次，连用14天，同时予以间断冷敷（每次1小时，每8小时一次）；或外渗发生后5小时内静脉注射聚丙亚胺1000mg/m2,d1、1000mg/m2,d2、500mg/m2,d3；放置皮下导管，用生理盐水冲洗可能有益。（2）紫杉类：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每45分钟一次，共3次），糖皮质激素及双氯芬酸消炎症。生理盐水稀释15单位透明质酸酶皮下注射可预防溃疡，冷、热敷均无效。,第七节化疗药物外渗,治疗3、根据药物进行特殊治疗：（3）丝裂霉素：立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用14天。或99%二甲亚砜，每8小时一次，连用14天。（4）长春碱类：热敷。盐水稀释。1501500单位透明质酸酶皮下注射。（5）氮芥：立即皮下注射2ml0.17摩尔硫代硫酸钠溶液（4ml10%硫代硫酸钠和6ml注射用水）。,第七节化疗药物外渗,治疗4、溃疡的治疗：（1）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）400g皮下注射，每周一次，连用3周。（2）手术治疗：严重疼痛者于24小时至1周内进行早期清创，并延迟关闭创面，23天后行植皮。（3）保守治疗后有持续性肿胀、红斑和疼痛，或大面积组织坏死及皮肤溃疡，均是手术适应症。一般在外渗后23周进行手术。,第八节消化系统并发症,恶心呕吐速发呕吐：化疗12小时内。迟发呕吐：化疗1224小时。延迟性呕吐：化疗24小时后出现，并且持续67天。预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间和给药后出现呕吐。预期性呕吐是条件反射性的。,第八节消化系统并发症,恶心呕吐,心脏,消化道Ach受体、组胺受体、5-HT3受体,血液中的药物,化学感受器初级中枢（第4脑室后的多巴胺受体）,延髓外侧、网状体背侧呕吐中枢,迷走神经、交感神经传人神经,前庭器Ach受体、组胺受体、,第八节消化系统并发症,感觉及情绪,第八节消化系统并发症,治疗（1）5-羟色胺拮抗剂：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与5-HT3受体结合，抑制向化学感受器（CTZ）、呕吐中枢传递刺激。（2）甲氧氯普胺：中枢性止吐药，直接作用于CTZ，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促进胃蠕动。用量可达2mg/kg.d。大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合异丙嗪或苯海拉明使用。（3）糖皮质激素：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙12mg/kg.d经静脉注射。（4）如果抗药，给予持续静脉滴注氯丙嗪25mg/d。此为多巴胺受体阻滞剂，但止吐效果不佳。副作用为体位性低血压、嗜睡等锥体外系症状。（5）镇静剂：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、调节自主神经功能作用，与止吐药合用可增强疗效。,第八节消化系统并发症,粘膜炎治疗：（1）GM-CSF。（2）口腔降温。（3）硫糖铝含漱。（4）注意口腔卫生。（5）支持治疗。,