医院查对制度

医院查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。（七）护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用，过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（九）对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项；用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对（一） 血样采集查对1 采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含 Rh 血型）和诊断，采集者签名。3 抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4 医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1 血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2 发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型（含 Rh 血型）、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要时查对。3 遇有下列情形之一，一律不得发取：（ 1 ）标签破损、字迹不清；（ 2 ）血袋破损、漏血；（ 3 ） 血液中有明显的凝块；（ 4 ） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（ 5 ）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（ 6 ）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（ 7 ）红细胞层呈紫红色；（ 8 ）过期或其他须查证的情况。4 对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型（含 Rh 血型）、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1 输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2 输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者 ， 并核对患者床号、姓名、住院号、血型（含 Rh 血型）、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后，方可执行。3 输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存 24 小时，按有关规定处理血袋。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。（ 二 ） 参加手术人员要据实认真填写手术风险评估表。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。（三）查对无菌包外信息、 3M 标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单背面。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班；如已确认物品未留在体内，手术者与手术护士须在手术清点记录单上说明并签字确认。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，由手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。（八）术前当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。六、供应室查对一、 器械清洗查对制度1 、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。2 、污染器械数量查对：污染器械接收时应对器械名称、规格、数量及性能。3 、每天清洗者要查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符。4 、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗，清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。如：轴节完全打开，器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无肉眼可见污物。5 、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消毒温度与时间。二、 器械包装查对制度1 、 组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包装。双人签名。2 、 待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。三、 灭菌工作查对制度1 、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数，检查正常后才启动灭菌器工作。2 、 B-D 试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。3 、 每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。4 、 每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，与发放人员共同核对物理监测结果，以及包内、包外化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。5 、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。四、 无菌物品查对制度1 、 每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全，方可进行灭菌物品的分类摆放。2 、 接收一次性无菌物品时，应查对外包装标识，检验报告，生产批号，灭菌批号，失效日期，外包装质量。3 、 一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致，以及包装质量。4 、 发放无菌物品时，必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后，方可进行无菌物品的发放工作。5 、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。七、药剂科查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科及放疗查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、其他其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。