急性脑梗死溶栓流程及临床实践.ppt

急性脑梗死溶栓流程及临床实践,SaverJF.Stroke2006;37:263-266,2,急性缺血性卒中导致大量神经元丧失,时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益,汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者,Lancet.2010;375:1695-1703.,3h内获益最大,4,JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.,卒中生存链,临床评估,一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程（B）一套实用的神经功能评估量表（NIHSS）（B）一些必须的实验室检查（血常规、凝血、血生化）（B）一次心电图（B）怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIbB）、血气,Stroke.2013;44(3):870-947,脑影像学检查,1.在任何具体治疗前，进行脑影像学检查（IA）2.大多数情况下，CT能够为急诊治疗决策提供信息（IA）3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（IA）4.CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行溶栓治疗（IIIA）5.脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读（IC）,DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrugDisposition,Stroke.2013;44(3):870-947,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CTtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，2,1.KeioJMed2004;53:247-250；2.CanJNeurolSci2006;33:214-216；3.Stroke2006;37:769-775；4.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507,急救系统（120）,急诊室医务工作者,脑血管病医生或神经科医生3-4,联合团队,卒中的识别和评估,卒中识别工具Face-Arm-Speech-Test1RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER)2卒中严重程度的评估NIHSS2,1.Stroke2003;34:71-76；2.LancetNeurol2005;4:727-734.,头颅影像学的评估,头颅影像学检查室（CT室）的位置应当设置在急诊室或紧邻急诊室卒中患者应当考虑快速CT扫描,1.Stroke1997;28:1530-1540；,实验室检查,完整的血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或INR，部分凝血活酶时间血清电解质、血糖C反应蛋白或血沉速度肝肾功能检查,实验室检查,CerebrovascDis.2008;25(5):457-507,中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2014,有据可循,中华神经科杂志.2015;48(4);246-248,急诊室处理,诊断和评估步骤：1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变2）是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6小时内，有无溶栓适应证,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-8,急性期诊断与治疗,NIHSS评分,血压管理,禁忌症的筛查,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-8,我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓,发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国70%中国9%,重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）,中华内科杂志ChinJInternMed,2012.10,51(12),跨学科合作,溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关重要的,Stroke2011;42:2983,合作更通畅,60分钟院内急救AIS的“黄金时间”,王伊龙,等.中国卒中.2006;1(6):423-432,进一步分析：我国DNT主要延误在从影像检查到溶栓时间,平均DNT：116分钟,我国DNT明显长于欧美国家,WangY,etal.Stroke.2011Jun;42(6)1658-64.,19,入院至治疗时间(分),入院至影像时间,影像至治疗时间,导致DNT延长的主要原因,急诊不能对患者进行快速正确评估及简易干预，对于卒中症状、卒中治疗及卒中溶栓时间依赖性认识不足不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面不必要的多模式影像学检查卒中团队医生对实施溶栓的不确定性知情谈话需要时间美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需签字,20,与时间赛跑,通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进医疗服务过程和结局指标的改善,徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528,可以改进，方法：健康教育卒中早期识别呼叫EMS,国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率北京：5万社区人口强化健康教育后卒中患者院前延误时间从180min降至79min3h到院率从55.8%增加到80.4%呼叫EMS电话者从50.4%升至60.7%,需求：政府、非政府机构(含公众媒体)人力、财力及可持续性问题,阻碍因素及改进：院前延误,21,徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528ChenS,etal.NeurolRes.2013Jun;35(5):522-8,转运系统延误可以改进：EMS的卒中教育美国卒中中心，AcuteStrokeReadyHospital(ASRH)认定美国伊利诺伊州、加州：从法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中国：2007年，北京48家三级医院、76家二级医院中只有54家单位开展了静脉rt-PA或尿激酶溶栓中国各地区120指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系不一致中国缺乏卒中卒中心类似ASRH认证工作（拟建中）,需要政府部门学术团体组织困难：单一医疗中心难以解决,阻碍因素及改进：院前延误,22,徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528,医源性未使用溶栓：80y或3h卒中症状太重患者/家属拒绝,阻碍因素及改进：院前延误,我国时间窗内到院rt-PA静脉溶栓率不到10%！,徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528,23,徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528FonarowGC,etal.Stroke.2011Oct;42(10):2983-9.,对EMS急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的培训组建院内卒中团队简化和优化干预流程以核心指标的目标管理为重心，建立相应的医疗质量指标监控及持续质量改进体系,院内延误：欧美缩短DNT主要措施,24,2013AHA/ASA指南：为简化优化溶栓流程提供支持,25,病史采集，体格检查和NIHSS评估：强调快速选择必要的辅助检查CT或MR平扫血糖氧饱和度血电解质和肾功能*血常规*心肌缺血血液学指标*PTINRAPTT*ECG*,*Althoughitisdesirabletoknowtheresultsofthesetestsbeforegivingivrt-PA，fibrinolytictherapyshouldnotbedelayedwhileawaitingtheresultsunless1.thereisclinicalsuspicionofableedingabnormalityorthrombocytopenia2.thepatienthasreceivedheparinorwarfarin,or3.thepatienthasreceivedotheranti-coagulants,JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.,建立卒中中心，缩短DNT,26,卒中中心建立标准,AlbertsMJ,etal.JauchEC,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2651-65.,王拥军等，中国卒中杂志2006年第6期：423-32,规范化诊疗流程,27,规范溶栓流程，缩短DNT,越早溶栓，获益越多,28,调整后比值比,发作至治疗时间(分),溶栓治疗获益呈时间依赖性，越早溶栓，获益越多,148所医院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治疗，74,176例未治疗在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多该结果强调加快溶栓治疗的重要性，缩短患者入院至治疗(DNT)及发病至治疗时间,调整后比值比,发作至治疗时间(分),时间窗越长，患者死亡率明显升高,GumbingerC,etal.BMJ.2014May30;348:g3429.,2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走卒中(GWTG-stroke)”数据10年，1395中心，58353例接受rt-PA治疗，平均rt-PA用药时间窗144分181000例增加出院比例：131000例,GWTG-STROKE：缩短DNT，提高卒中预后,SaverJL,etal.JAMA.201319;309(23):2480-8.,29,TARGET-STROKE：缩短DNT，提高卒中预后,30,共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例DNT60min患者比例在项目开展前(2009年)为29.6%，项目开展后(2013年)增加到53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P0.001,TARGET：STROKE项目,临床预后指标得到改善！,FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.,TARGET-STROKE：显著缩短DNT的三种最佳策略,31,EMS院前通知快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合247通道进行卒中专家评估快速脑影像检查快速实验室检查建立tPA治疗方案tPA预混合急诊储备tPA基于团队的决策提高DNT时间的反馈,多变量分析,一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性,在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。,快速分诊并通知卒中小组,卒中小组集合,急诊储备tPA,缩短8.1min,缩短4.3min,缩短3.5min,62%使用率P=0.03,63%使用率P=0.018,69%使用率P=0.008,XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395,TARGET-STROKE：每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟,32,一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性,虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国GetWithTheGuidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。,+,1种策略,+,11种策略,1.3分钟,14分钟,P=0.011,XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395,2013AHA/ASA指南：入院至溶栓治疗时间60分,33,入院：0分,入院至医生接诊：10分,入院至急诊小组：15分,入院至CT判读：45分,入院至CT拍摄：25分,入院至接受治疗：60分,JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.,DNT60分钟获益更显著,34,纳入GetWithTheGuidelines-Stroke项目中25504例rt-PA静脉溶栓患者。研究结果显示：与DNT60分钟的患者相比，DNT60分钟的患者院内死亡率和症状性颅内出血率显著降低,P0.0001,P=0.0017,FonarowGC,etal.Circulation.2011Feb22;123(7):750-8.,时间追踪-记录各段时程定期分析反馈(PDCA)-根据时间追踪结果分析延迟原因并不断改进溶栓小组协作-将单人出勤改为双人出勤模式调整影像流程-优先CT检查,某医院的改进措施,35,溶栓小组接到通知记录患者信息及评估预检挂号通知急诊抢救室联系影像科通知上级医生,抽血送检化验内容血常规血生化凝血谱心肌酶谱基本生命体征心电图,启动溶栓流程绿色通道准备转至影像检查溶栓知情同意谈话,下一步：启动院前急救通知的溶栓流程,36,小结,时间就是大脑，脑卒中的治疗是与时间赛跑卒中流程的管理需具备一套切实可行的方案，并持续质量改进溶栓团队的协作，合理有序的溶栓流程保证了溶栓治疗的顺利,ThanksforyourParticipation!,