2013ACC心衰治疗指南.ppt

ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）,李长江,青岛市中心医院ICU,2,HFrEF和HFpEF的定义,青岛市中心医院ICU,3,心功能分级,青岛市中心医院ICU,4,概述,年龄40岁美国人心衰的风险是20%确诊心衰后5年的死亡率50%,青岛市中心医院ICU,5,心衰重要的危险因素,高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高,青岛市中心医院ICU,6,结构性心脏病及其他原因,扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等心动过速性心肌病感染风湿性疾病,青岛市中心医院ICU,7,应激性心肌病（Takotsubo）,1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史,青岛市中心医院ICU,8,应激性心肌病（Takotsubo）,女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤,青岛市中心医院ICU,9,应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变,90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化,急性期,亚急期,恢复期,青岛市中心医院ICU,10,应激性心肌病（Takotsubo）,心肌酶学改变：约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”,青岛市中心医院ICU,11,应激性心肌病（Takotsubo）,左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象治疗无特殊，推荐阻断剂,青岛市中心医院ICU,12,临床评估的建议：,类：根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（LevelC）特发性DCM的患者，查找家族史（LevelC）评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等a：风险评分,青岛市中心医院ICU,13,辅助检查：,类：血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（LevelC）连续性监测，包括血电解质、肾功能（LevelC）12导联心电图（LevelC）BNP或NT-proBNPa：在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤,青岛市中心医院ICU,14,辅助检查：,b：其他的生化指标，如心肌坏死标记物心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好,青岛市中心医院ICU,15,可引起BNP升高的原因：,心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏,非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤,青岛市中心医院ICU,16,非侵入性影像学检查,青岛市中心医院ICU,17,侵入性检查,青岛市中心医院ICU,18,治疗：StageA,青岛市中心医院ICU,19,治疗：StageB,青岛市中心医院ICU,20,治疗：StageB,青岛市中心医院ICU,21,治疗：StageC,青岛市中心医院ICU,22,药物治疗：StageC（HFrEF）,NYHAClass,ACEI/ARB+-B,容量负荷过重，NYHA,非裔美国人，持续有心衰症状，NYHA,NYHA，肌酐清除率30ml/min，K+5mmol/L突然停药会导致临床症状的恶化已经应用ACEI+-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（b，A）不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，C）,青岛市中心医院ICU,25,ACEI/ARB的通常用法及剂量,青岛市中心医院ICU,26,-B,所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不稳定慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗避免突然停药，可引起病情恶化,青岛市中心医院ICU,27,-B副作用,钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征乏力心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞，-B应减量低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗,青岛市中心医院ICU,28,醛固酮受体拮抗剂,所有NYHA级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class，LevelA）应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L（Class，LevelB）螺内酯：12.5mgqd或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d,青岛市中心医院ICU,29,直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯,Class，LevelA在NYHA-的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率Classa，LevelB在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率初始剂量：肼苯哒嗪37.5mgtid+硝酸异山梨酯20mgtid，增加至肼苯哒嗪75mgtid+硝酸异山梨酯40mgtid,青岛市中心医院ICU,30,地高辛,Classa，LevelB在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率剂量：地高辛0.1250.25mgqd，如果患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mgqd或隔日一次；高剂量0.3750.5mgqd很少应用地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）,青岛市中心医院ICU,31,地高辛,地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒,青岛市中心医院ICU,32,其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂）,Class，LevelA慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁）应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INRClassa，LevelB慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以抗凝治疗Class，LevelB（无益处）慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂,青岛市中心医院ICU,33,其他药物：他汀类降脂药,Class，LevelA（无益处）无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药,青岛市中心医院ICU,34,其他药物：Omega-3脂肪酸,Classa，LevelB在NYHA-级心衰患者，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院率,青岛市中心医院ICU,35,未证实有效，或可能加重心衰的药物,Class，无益处1.营养支持治疗（LevelB）2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（LevelC）Class，有害1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（LevelB）2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（LevelC）,青岛市中心医院ICU,36,StageC，HFpEF,Class1.控制血压，降低发病率（LevelB）2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状Classa（LevelC）1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗2.根据指南控制房颤，改善症状3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压Classb应用ARB可能会降低病人的住院率（LevelB）Class不推荐常规应用营养支持治疗（LevelC）,青岛市中心医院ICU,37,StageC，HFrEF：器械治疗,Class1.ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA或级并有心衰症状的患者，ICD预防猝死（LevelA）2.CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA级，LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度150ms（LevelA）Class1.CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（LevelB）2.CRT不推荐：患者预期寿命1年,青岛市中心医院ICU,38,StageD：难治性心衰，终末期心衰,ESC定义1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压）3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行300m；3）PeakVo212-14ml/kg.min5.过去6个月中至少1次心衰住院6.尽管努力尝试了最优化治疗，,青岛市中心医院ICU,39,StageD：难治性心衰，终末期心衰,1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？,青岛市中心医院ICU,40,StageD：提示难治性心衰的临床特征,1.在过去一年中多次心衰住院（2次）2.肾功能进行性恶化3.无特殊原因的体重减轻4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗5.因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗6.经常发生低血压SBP90mmHg7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d10.血钠进行性下降，133mmol/L11.ICD频繁放电,青岛市中心医院ICU,41,StageD：难治性心衰,限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状（Classa，LevelC）低钠血症常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力降低交感神经系统和Ang激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加，Ang激活病人口渴感增加，引起钠水潴留,青岛市中心医院ICU,42,StageD：难治性心衰-强心剂的应用,临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（，C）持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植（a，B）如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B）静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农,青岛市中心医院ICU,43,心衰加重的诱因,没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留急性心肌缺血高血压控制不良房颤，及其他心律失常应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B肺栓塞应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮酗酒，吸毒内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常感染，如肺炎急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层,青岛市中心医院ICU,44,肾替代治疗：血滤,Classb在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量（LevelB）难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗,青岛市中心医院ICU,45,静脉血栓栓赛的预防,Class，LevelB失代偿心衰，如果风险/效益比适合，应给予抗凝药物治疗预防静脉系统血栓栓塞,青岛市中心医院ICU,46,Thatsallfortoday,thanksforyourattention!,