急性STEMI溶栓治疗标准规程.ppt

STEMI溶栓治疗标准规程,博爱县人民医院心内科张莹2018-12-20,概要,溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症溶栓知情同意书溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等溶栓流程：指引一线医生进行溶栓治疗流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开始溶栓治疗（FMC-to-N）,溶栓筛查表,STEMI确诊条件1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。2、心电图表现：早期ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期可表现为异常高大且两支不对称的T波；不明确时10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。3、心肌损伤标志物升高。,溶栓筛查表,最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者发病12小时，预期FMC至PCI时间延迟120分钟发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓患者年龄75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗,溶栓适应症,溶栓适应症,溶栓禁忌症,绝对禁忌症1.脑出血病史2.颅内恶性肿瘤3.6个月内缺血性卒中或TIA史4.可疑或确诊主动脉夹层5.呕血、便血等活动性出血6.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,溶栓筛查表,相对禁忌症1.未得到控制的严重高血压2.心肺复苏胸外按压持续时间10分钟3.3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血4.2周内不能进行压迫止血部位的大血管穿刺5.感染性心内膜炎6.妊娠7.活动性消化性溃疡8.终末期肿瘤或严重肝肾疾病9.痴呆或已知颅内其他颅内病变,禁忌症问诊要点,*是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史*是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）*是否存在重度高血压（180/110mmHg）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛*是否一个月内的外科手术史*是否为高龄（75岁）*是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）*是否存在严重肝肾功能不全*心梗后是否进行过心肺复苏,溶栓知情同意书,双方签字时间应精确到分钟,溶栓方案,溶栓前准备溶栓药物选择及剂量、用法监测指标及时机结果判断并发症处理预案溶栓后抗凝治疗方案等,溶栓方案,溶栓前准备急救设备检查：监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、氧疗设备、起搏器、吸痰器急救药品：血管活性药、阿托品、抗心律失常药物口服抗血小板药物患者的病情和治疗解释、安慰静脉通道心电图机,不同溶栓药物的特征,溶栓再通的判断标准,直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通）间接判断：ECG抬高的ST段于2小时内回降50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）,溶栓后并发症处理预案,出血轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血,溶栓后并发症处理预案,再灌注性心律失常：注意其对血流动力学的影响“时刻准备着”当发生恶性心律失常时：应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单项波360J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸予以抗心律失常药物的应用合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平4.5mmol/L,溶栓前抗凝肝素化治疗是溶栓前基础治疗,溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kgh）持续泵入，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。,溶栓后抗凝治疗方案,肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍低分子肝素,瑞替普酶静脉溶栓流程,1确诊STEMI2排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药3口服阿司匹林、氯吡格雷4填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书5100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）6静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）718mgR-PA+10ml注射用水静推（2min）8肝素盐水持续泵入9U/（kgh），每4小时监测血常规+凝血四项，据APTT调整肝素泵入速度，使APTT维持在50-70s，48h后改为低分子肝素皮下注射930min后评价是否再次18mgR-PA+10ml注射用水静推10心梗发病后8-18h每2小时查心梗三项，开始溶栓后30min、60min、90min、120min查ECG,溶栓治疗的治疗原则1.争取首诊至实施溶栓的时间30min2.首选特异性纤溶酶原激活剂3.溶栓后3-24小时行冠状动脉造影4.溶栓失败后应行补救性PCI5.排除溶栓禁忌症,流程优化,绕行急诊直达溶栓场合院前溶栓院前溶栓+绕行非PCI医院直达PCI医院,强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性,早：任何时间、任何地点快：无时间延迟易：所有医生廉：价格低廉好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似第一时间、第一地点、第一速度、第一效果提高再灌注成功率,时间就是心肌，时间就是生命，争分夺秒与死神赛跑是我们广大医务工作者的神圣职责。,谢谢,