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合同编号:_机器损坏险保险合同格式_年_月_日_制定说明：本合同示范文本只是提供给当事人在签订合同时的一种参考，当事人须根据具体实际情况正确选择适用的条款并作相应的调整，切勿套用.订立重大合同或者内容复杂的合同最好咨询相关的法律专业人士.1.机器损坏险投保单 machinery breakdown insurance application 保单号 policy no. 本投保单由投保人尽可能如实地、详细地填写并签章后作为向本公司投保机器损坏险的 依据。本投保单为该机器损坏险保险单的组成部分。 the applicant is required to fill in the following items with utmost faith and as detailed as pos- sible. and affix signature to this application, which shall be the basis of application to the pany for machinery breakdown insurance and constitute an integral part of the machinery breakdown in- surance policy. - 1.被保险人名称和地址name and address of the insured: - 2.营业性质nature of business: - 3.被保险机器所在地location of machinery to be insured: - 4.保险期限: 个月, 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 period of insurance: months, from 0:00 of to 24:00of - 5.被保险项目及保险金额insured items and sum insured 项目 保险金额 每次事故*免赔额 insured items sum insured deductible for any one accident* 5.1 保险财产(详见背面) property insured(look overleaf) - - 5.2 附加费用additional expenses 清除残骸费用 debris removal expenses - - 灭火费用 fire extinguishment expinses - - 专业费用 professional expenses - - 其他费用 other expenses - - - 6.总保险金额total sum insured: - 7.保险费率premium rate: - 8.保险费premium: - *每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故 the words any one accident chall mean any one accident or series of accident arising out of one event. 被保险机器的详细说明 specification of machinery to be insured 项目 型号 数量 主要技术参数 制造商 制造年份 保险金额 维护及保用期情况 item model qty. major tech. manufacturer year of manu. sum insured maintenance & un-expired parameter guarantee period - _ _ _ - 被保险机器的详细说明 specification of machinery to be insured 项目 型号 数量 主要技术参数 制造商 制造年份 保险金额 维护及保用期情况 item model qty. major tech. manufacturer year of manu. sum insured maintenance & un-expired parameter guarantee period - _ _ _ - 说明:(1)主要技术参数指机器的输出功率、速度、容量、负荷等,如属电器设备,应说明电压、电流量、转速,如属蒸气设 备,应说明燃料、压力和温度。 (2)维护情况指自行维护(a)、由指定厂家维护(b)、由生产厂家维护(c)。 note:(1)major technical parameter:output, speed, capacity, loading etc. and for electrical equipment, voltage, amperage, cycles. and for steam equipment, fuel, pressure and temperature. (2)maintenance: by insured(a), by contractor(b), by manufacturer(c). - 9. 以前这些机器发生是否发生过损坏?(以往5年) -是 -否 previous losses experience(last 5 years) yes no - - 项目item _ 损坏时间breakdown timed _ 损失金额loss amount _ - 10. 有无制定操作规程? -是 -否 any operating system? if yes, please state. yes no - - - 11. 操作人员operator: 11.1 新员工上岗前是否进行岗位教育和培训? -是 -否 were the new operator trained before taking up new post? yes no - - 11.2 操作人员是否持证上岗? -是 -否 are the operator working with qualitication certificate? yes no - - 11.3 平均上岗时间the average time of employment in this post - 12. 维修情况condition of maintenance? 12.1 有无配置专业维修人员? -是 人数 -否 any trained maintenance worker? yes numbers_ no - - 12.2 是否进行日常的维修和保养? -是 -否 any daily maintenance? yes no - - 12.3 大修每隔_个月进行一次ovrhaul every_months 12.4 是否按照生产厂家的要求和规定进行维修和保养? -是 -否 procedures ply with the requirement of manufacturer? yes no - - - 13. 特别条款specila provisions: - 14. 备注remarks: - 投保人及被保险人兹声明所填上述内容属实,对贵公司就安装工程一切险条款及附加内容(包括责任免除部 分)的说明已经了解,同意按照该条款和附加内容投保安装工程一切险。 i/we(the applicant & the insured) to hereby declare that the above contents are truly filled in, and that i/we have understood the panys explanation on the clauses of erection all risks insurance and its additional contents (including exclusions), and that i/we agree to apply for erection all risks insurance subject to the above-mentioned clauses and its additional contents. 投保人及被保险人(签章) 电话 signatures of the applicant & the insured _ telephone _ 地址 日期 address _ date_ _ 以下内容由保险公司填写for office use only 经办人及日期_ 核保人及日期_ - 2.中国太平洋保险公司机器损坏险条款 一、责任范围 在本保险期内,若本保险单明细表中列明的被保险机器及附属设备因下列原因引起构成突然的、不可预料的意外事故造成的物质损坏或灭失(以下简称“损失”),本公司按本保险单的规定负责赔偿。 (一)设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷; (二)工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不善、疏忽、过失、恶意行为; (三)离心力引起的断裂; (四)超负荷、超电压、碰线、电弧、漏电、短路、大气放电、感应电及其他电气原因; (五)除本条款中“二、除外责任”规定以外的其他原因。 二、除外责任 本公司对由于下列原因直接或间接引起的损失、费用和责任不负责赔偿; (一)机器设备运行必然引起的后果,如自然磨损、氧化、腐蚀、孔蚀、锅垢等物理性变化或化学反应; (二)各种传送带、缆绳、金属线、链条、轮胎、可调换或替代的钻头、钻杆、刀具、印刷滚筒、套筒、活动管道、玻璃磁、陶及钢筛、网筛、毛毡制品、一切操作中的媒介物(如润滑油、燃料、催化剂等)及其他各种易损、易耗品; (三)被保险人及其代表已经知道或应该知道的被保险机器及其附属设备在本保险开始前已经存在的缺点或缺陷; (四)根据法律或契约由供货方、制造人、安装人或修理人负责的的损失或费用; (五)由于公共设施部门的限制性供应及故意行为或非意外事故引起的停电、停气、停水; (六)火灾、爆炸; (七)地震、海啸、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、暴雨、洪水、冰雹、地崩、山崩、雪崩、火山爆发、地面下陷下沉及其他自然灾害; (八)飞机坠毁、飞机部件或飞行物体坠落; (九)机动车碰撞; (十)水箱、水管爆裂; (十一)被保险人及其代表的故意行为或重大过失; 10 / 10
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