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肝肿瘤 Tumor of Liver,肝肿瘤,原发性肝癌继发性肝癌肝脏良性肿瘤,原发性肝癌 Hepatocarcinoma,孙中山,孙中山,焦裕禄,概况,我国和某些亚非地区常见癌症全世界每年约45%新发病的肝癌病例在我国大陆起病隐匿、恶性程度高、疗效欠佳、生存期短、预后极差，已被公认为“癌中之王”,恶性程度很高，肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位中位年龄40-50岁男性比女性多见,病因和病理,病因和发病机制尚未确定肝硬化 70发生在肝硬化基础上病毒性肝炎 乙型、丙型、丁型肝炎黄曲霉素 江苏启东其他化学致癌物：亚硝酸盐水土因素,全球HBV携带者的流行率,HBsAg 携带者的流行率8%资料不详,HCC的年发病率,病例/100,000 人口1331010150资料不详,WHO. 2003,乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率,大体病理形态,结节型为最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化,巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，直径常在10cm以上，中央有坏死和出血,弥漫型肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节,肿瘤大小,微小肝癌（2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，10cm）巨大肝癌（10cm）,病理组织上,肝细胞型（91.5）,胆管细胞型,混合型,转移途径,经门静脉形成肝内播散血行转移：肺、骨、脑淋巴转移：肝门部淋巴结直接蔓延：膈肌、邻近脏器腹腔种植,临床表现,肝区疼痛全身和消化道症状 食欲减退、乏力、消瘦、贫血、腹胀肝肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征,临床表现,其他 癌旁综合征：低血糖、红细胞增多、高钙血症、高胆固醇血症并发症 肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂、继发感染 ，往往是导致或促进病人死亡的原因,诊断,临床表现肝癌血清标志物检测 影像学检查,肝癌血清标志物检测,甲胎蛋白（AFP） AFP400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等 AFP低度升高者，应动态观察，结合肝功能变化或其他血液酶学改变及影像学检查综合分析判断 约30%AFP阴性,肝癌血清标志物检测,血液酶学及其他肿瘤标记物检查 -GT及其同工酶 异常凝血酶原 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同工酶,影像学检查,超声检查 首选诊断符合率90%左右操作简便、价格低廉、非侵入性、无放射性损伤、可重复多次使用、诊断敏感性高等优点,影像学检查,CT检查 诊断符合率90%以上磁共振成像 无电离物射、能获得横断向、冠状面、矢状面三种图像选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 有创，分辨率低限约1cmX线检查,CT,MRI,经肝动脉造影,肝穿刺行针吸细胞学检查 有确定诊断意义 适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适应手术而需定性诊断以指导下一步治疗者,鉴别诊断,肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病肝毗邻器官的肿瘤,治疗原则,目的: 根治, 延长生存期, 减轻痛苦早期早期有效的治疗是提高疗效最主要的方面综合不同治疗方法的联合与序贯应用同类治疗方法的不同治疗剂量的联合与序贯应用 积极积极的治疗态度反复多次的治疗（防止过度治疗！）,外科治疗手术切除根治性切除姑息性切除肝移植,经动脉治疗技术HAL+HAI, HAE放射介入(TACE)放射治疗化学药物生物治疗中医治疗,局部消融疗法：酒精注射，射频，冷冻， 激光， 微波，高功率聚焦超声,肝癌的治疗方法,手术治疗,肝切除 首选和最有效的办法 对不能切除的肝癌的外科治疗 复发肝癌的再手术治疗 肝破裂出血 肝移植,肝切除的手术适应证,病人一般情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或属B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复至A级肝外无广泛转移,根治性切除,单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，周围界限清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内,姑息性肝切除,3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增生明显，达全肝组织的50%位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上,I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除远处脏器单发转移，可同时作原发性肝癌切除和转移瘤切除术,对不能切除的肝癌的外科治疗,肝动脉结扎肝动脉化疗栓塞射频冷冻激光微波聚焦超声,复发肝癌的再手术治疗,早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次手术切除,肝破裂出血,肝动脉结扎或动脉栓塞术射频或冷冻治疗情况差者或仅作填塞止血急诊肝叶切除非手术治疗,射频、微波或注射无水酒精治疗,化学药物治疗 原则上不作全身化疗放射治疗生物治疗 主要是免疫治疗中医中药治疗 分子靶向治疗,继发性肝癌,肝是最常见的血行转移器官57%来自消化系统的原发肿瘤,转移到肝的途径,经门静脉转移：如消化道及盆腔肿瘤经肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等经淋巴回流转移：如胆囊癌直接蔓延：如胃癌、胆囊癌,临床表现,常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现随着转移灶的增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛病情发展，则出现乏力、发热、体重下降等,临床表现,体检 可扪及肿大的肝或触及坚硬的癌结节晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等,诊断,B超、CT、MRI、PET肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125AFP常为阴性,治疗,须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗。肝病变的治疗方法与原发性肝癌相似,预后,与原发癌的性质原发和继发癌发现时的严重程度以及对治疗的反应,肝良性肿瘤,海绵状血管瘤,常见于中年病人多为单发肿瘤生长缓慢,临床表现,瘤体较小时，无症状增大后可表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等体检：腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感,肝血管瘤,诊断,临床表现超声检查肝动脉造影CTMRI放射性核素肝血池扫描,治疗,手术切除是最有效的方法一般对肿瘤直径大于10cm或5-10cm但位于肝缘，有发生外伤破裂危险肿瘤虽小，而有明显症状者可作肝部分切除或肝叶切除术。,思考题,肝癌的定性诊断和定位诊断肝癌有哪些治疗方法,再见,
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