肝脏安全性PPT课件

阿司匹林的规范使用,防治结合 更多获益 -再谈抗血小板药物临床应用的安全性问题,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用 更多获益适宜剂量选择最佳剂型选择正确用药时间,任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险,Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,无论何种抗血小板药物均存在风险,大部分阿司匹林胃肠道不良反应症状较轻,发生率(%),颅内出血,消化道出血,消化不良/恶心/呕吐,腹泻,皮疹,中性粒细胞减少症,阿司匹林325mg/d,Lancet 1996; 348: 132939.,阿司匹林最常见的胃肠道不良反应是消化不良/恶心/呕吐，出血发生率较低,3.362.6617.590.494.610.17,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用 更多获益适宜剂量选择最佳剂型选择正确用药时间正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤,研究提示阿司匹林剂量100mg安全性最佳,Circulation. 2003;108:1682-1687,CURE研究：纳入12562例使用阿司匹林的ACS患者，随机分配到氯吡格雷组和安慰剂组并随访1年。患者分为3种阿司匹林剂量组：100mg、101-199mg和200mg。评估两组不同阿司匹林剂量时的风险获益。,最佳剂量选择,1.9,3,2.8,3.4,3.7,4.9,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应有效预防抗血小板药物胃肠道并发症合理筛查 预防为先 规范应用 更多获益适宜剂量选择最佳剂型选择正确用药时间正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤,阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低,结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心纳差）发生率明显低于普通阿司匹林,临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期,普通阿司匹林组：100300 mgd，1次d，口服36个月；阿司匹林肠溶片组：80300 mgd，1次d，口服36个月；,最佳剂型选择,阿司匹林肠溶片显著降低胃部损害,Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114,41例志愿者随机分至阿司匹林肠溶片100mg或普通阿司匹林100mg。结果显示，与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片100mg/d对胃肠道损害明显减少,4,3.5,3,2.5,2,1.5,0,0.5,1,P=0.009,P=0.0002,P=0.006,P=0.037,胃窦 胃体 胃底,胃窦 胃体 胃底,第1天,第7天,平均胃粘膜损伤评分（ SD）,最佳剂型选择,目录,正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用，更多获益适宜剂量选择最佳剂型选择正确用药时间,进食延长阿司匹林肠溶片在胃内停留时间,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,交叉研究，八名健康受试者（4名男性和4名女性）空腹或进食后（早餐， 4小时后午餐）接受阿司匹林肠溶片（648mg）,评估阿司匹林肠溶片吸收变异与胃停留时间（GRT）的关系。结果显示：进食后GRT的明显延长（0.80.5 vs 5.93.3小时；P0.005）。,胃内滞留时间（hr）,男性禁食,男性进食,女性禁食,女性进食,禁食,进食,最佳用药时间,进食延迟阿司匹林肠溶片的吸收,吸收达峰值时间（h）,进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组阿司匹林肠溶片吸收达峰值的时间分别为 8.3 2.9 和 13.8 4.5 小时。,P 0.025,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,禁食,进食,最佳用药时间,8.3,13.8,餐前服用阿司匹林肠溶片可降低胃肠道不良反应发生率,选择晚餐后服用阿司匹林肠溶片100mg出现腹部不适症状和大便潜血阳性的患者(n=43)，经过停药及相应的保护胃粘膜治疗至症状完全消失、大便潜血阴性至少1周后重新服用，改为晚餐前20-30min。观察不同时间给予阿司匹林后患者出现胃肠道副作用的情况。,P0001,中 国煤炭工业医学杂志2005年5月第8卷第5期,最佳用药时间,阿司匹林改为睡前服用并未能达到直接临床获益,然而此研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，故不能将其结果直接引申至临床效应，且样本量小，研究期限短，因此临床价值不大，还需要未来更多深入研究。,Thromb Haemost. 2014 Sep 11;112(6),阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，持续于整个血小板生命周期（710天），因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。,随机开放交叉试验，健康受试者（n = 14）分别在觉醒或睡前服用阿司匹林（80毫克），共两周，每3小时测量血小板活性。,此最新研究显示：与晨起服用相比，睡前服用阿司匹林可以削弱早晨血小板活性。,最佳用药时间,阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键餐前服用,阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是空腹服用。,专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min空腹服用,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,中国实用医药2011年12月第6卷34期139,阿司匹林肠溶片空腹服用，PH3ULN发生率低,0.28,0.13,0.12,0.4,0.89,安慰剂,10mg 20mg 40mg 80mg,立普妥(晶体型阿托伐他汀钙),转氨酶升高3ULN的患者百分比(%),Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,即使转氨酶升高也不代表肝脏损害,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C,美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,他汀引起的转氨酶升高的特点,他汀治疗的共性特征：剂量依赖性绝大多数转氨酶升高 3xULN，减少他汀剂量常可使升高的转氨酶回落,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419立普妥中文产品说明书2007年9月版,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,他汀治疗过程中的监测-中国,他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归,他汀相关肝酶异常,3ULN减量/停药，肝酶多能恢复正常再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,从肝脏角度应用他汀相当安全，临床医生和广大患者无需过分关注他汀的肝毒性。现存问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应，而是太多的人可能对他汀不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀或不适当地停药。从预防心血管死亡的获益来看，长期使用他汀获益更多，临床上可充分使用他汀 中国著名肝病专家 范建高教授,谢谢大家！,