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肝脏外伤的分类和管理,概述,肝脏是最常受伤的腹部器官。大多数肝脏损伤相对较轻，通过观察及必要时行肝动脉造影及栓塞术等非手术治疗可自行愈合。约有14%的患者需要手术干预处理肝损伤，包括最初表现为血流动力学不稳定或非手术治疗失败的患者。,创伤史,有右上腹、右侧肋骨或右侧腰创伤病史应增加对肝损伤的怀疑。出血的诱因：肝脏肿瘤，抗血小板或抗凝药物。,临床表现,生命体征右上腹、右胸壁疼痛，或因膈肌受刺激引起右肩疼痛。腹壁挫伤或血肿右上腹或全腹压痛、腹膜刺激征阳性、肝大或上腹部包块肝区叩击痛阳性其他：呕血、黑便（胆道出血），寒战、高热（继发感染）,合并损伤,约80%的肝损伤患者合并其他损伤胸部损伤最常见脾是最常见的腹腔内损伤器官其他：低位肋骨骨折、骨盆骨折和脊髓损伤（顿挫）；穿透伤取决于穿入物和伤道；肝脏撕裂伤可能合并邻近器官损伤，包括腔静脉、肝外门结构、结肠、膈肌、右肺、十二指肠和右肾损伤,实验室检查,初期白细胞计数升高，与创伤应激有关；晚期可能激发感染血红蛋白并不能完全体现出血量 肝创伤早期无明显变化（失血迅速，血液浓缩）；补液速度等有关,辅助检查,对于血流动力学稳定者 对比增强腹部CT能证实损伤并确定损伤分级对于血流动力学不稳定者 急诊床旁超声（FAST检查）、诊断性腹腔穿刺/灌洗 阴性不能排除损伤，应反复检查,诊断性腹腔穿刺术,WSES创伤分类,非手术治疗：nonoperative management，NOM手术治疗：operative management，OM血流动力学不稳定：收缩压90mmHg和心率120bpm，伴有皮肤血管收缩的证据（冰冷、湿冷、毛细血管再灌注减少），意识水平的改变和（或）呼吸短促。,处理（WSES指南推荐意见）,钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患者且无其他需要手术处理的内伤，无论肝损伤等级如何，推荐首先尝试NOMNOM的禁忌证是存在血流动力学不稳定或腹膜炎。中度或重度肝损伤NOM仅推荐那些具备重症监护、血管造影、紧急手术室、紧急输血及血制品条件的患者。考虑NOM的患者，应进行增强CT扫描以明确肝损伤的解剖位置和识别合并伤。血管造影并栓塞可能作为经CT扫描发现动脉出血且血流动力学稳定患者的一线治疗措施。,处理（WSES指南推荐意见）,穿透性肝创伤，NOM只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、明显游离气体、肠壁局限性增厚、内脏摘除和刺穿伤。仅在有能力为患者能提供重症监护、血管造影术、紧急可使用的手术室以及紧急输血和血制品的情况下，推荐穿透性肝创伤行NOM。增强CT扫描通常应用于确定穿透性肝损伤是否适合NOM。必须进行连续性临床评估（体格检查和实验室检查）以观察NOM期间患者临床状态的变化。对于血流动力学稳定且无OM指征的动脉出血患者可考虑血管栓塞。严重头部和脊髓损伤患者是OM的相对适应证，这是考虑到不能可靠地评估其临床状态。,
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