肝硬化治疗矛盾分析ppt课件

肝硬化治疗矛盾分析,一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾,1. 肝硬化患者与高蛋白饮食低蛋白血症,补充蛋白合成原料负氮平衡,增加营养消化不良,食少,提高食物质量,2. 高蛋白饮食与肝性脑病肠道产氨增加：食物蛋白经细菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。消化不良，肠道细菌易于繁殖，加重氨生成,3. 解决这一矛盾的关键,根据肝功能情况严格掌握蛋白质摄入量。,4. 解决矛盾的方法,肝功能代偿期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白饮食。因为，蛋白质的吸收与肝脏合成有一定限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。肝功能失代偿期或有门一体静脉分流者，蛋白质摄入量控制在05g/kG/d，一般成人每日不超过50g且应以植物蛋白为主。肝性脑病者应暂时禁食蛋白，待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量，但一般每日不超过50。病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输入的蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨增高。静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性脑病的治疗，唯每一瓶复方氨基酸所含蛋白总量较低，仅作为辅助性治疗。,二、白蛋白输注与食管静脉曲张破裂的矛盾,1. 白蛋白应用的必要性提高血浆白蛋白含量，减轻肝脏负担、减轻黄疸。提高血浆渗透压，减少腹水。在肝性脑病时还能减轻脑水肿，有利于神志的恢复。,2. 白蛋白应用与曲张静脉破裂的危险肝硬化食管、胃底静脉曲张，承受压力有限。白蛋白的输注可使血浆胶渗压骤增，循环血量增加，导致食管静脉曲张破裂出血而危及生命。,预防和控制血容量的骤增。,3. 解决这一矛盾的关键,4. 解决矛盾的方法,控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g。每周12次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使用过频。控制白蛋白输注速度：一般用5葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟2030滴为宜。如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先静脉推注速尿20mg，以加强利尿，防止血容量骤增。,三、限钠饮食与利尿的矛盾,1. 肝硬化限钠原理由肝功能失代偿期，因白蛋白减低可产生组织水肿，当门脉高压时腹水增多，为减轻水肿和减少腹水需限制钠盐摄入，并给予利尿剂治疗,2. 低钠与利尿的关系利尿剂治疗可造成低钠血症。低钠影响利尿剂的疗效，血钠是利尿剂的靶离子，靶离子缺乏时利尿作用减弱 。,防止血清钠过低。,3. 解决这一矛盾的关键,4. 解决矛盾的方法,限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。当血清钠130mmo1/L时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。,四、肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾,1. 肝硬化病人需加强营养加强营养以利于组织的修复和肝功能代偿有利于负氮平衡的纠正有利于白蛋白合成,2. 高营养与脂肪肝的关系肝功能受损，脂质代谢功能下降碳水化合物摄人过多，可增加胰岛素的分泌，促使葡萄糖转化为脂肪，同时促使甘油三脂增多。脂肪过多时，在肝脏酯化合成甘油三酯、磷酯及胆固醇酯，促使脂肪肝发生。,注意饮食的质和量。,3. 解决这一矛盾的关键,碳水化合物与蛋白质摄入量要适当，一般认为碳水化合物摄入越多，越易形成脂肪肝。尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜、水果和维生素丰富的食物。适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严重并发症者例外。定期随访肝功、血脂，如发现ALT增高或及甘油三酯增高者应给予趋脂药治疗。,4. 解决矛盾的方法,五、肝硬化病人低钾的快速纠正与高钾血症的矛盾,肝硬化病人低钾的原因使用利尿剂,钾排出增多限食限水,食欲差,钾摄入过少肝源性腹泻,肠道丢钾高糖输入,钾向细胞内转移,2. 低钾对肝硬化患者的危害,低钾血症本身的危害低钾常伴有碱中毒，易于诱发肝性脑病,方法:般以萄萄糖液中加入10氯化钾静脉滴注，限制:难以达到短时间奏效的目的，-浓度要求:0.3%-速度要求:过快则注射部位剧痛。时间:细胞外钾转移到胞内平衡约15小时,易出现高钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。,3. 纠正低钾的方法与难度,4. 解决这一矛盾的关键,保持电解质平衡防止低钾的发生,纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内造成血清钾偏低。轻度低钾：宜口服补钾，10氯化钾10m1，1日3次。中度低钾：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化钾1015m1静脉点滴，每分钟40滴左右。,5. 解决矛盾的方法,重度低钾：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸钾20m1(68g)缓慢静滴。有尿才补钾：为防止高钾血症的产生，必须在有尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补充血容量至每小时尿量达25mL以上时再补钾。适当补镁：,使用谷氨酸钾的理由,谷氨酸钾20m1内含钾离子34mm01，相当于10氯化钾(134mmol10m1)25m1，由于谷氨酸钾在血中缓慢分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血症，又不产生静脉刺激症状，可使低钾血症在较短时间内得以纠正。,六、肝性脑病时补液与脑水肿的矛盾,1. 肝性脑病时补液原因维持营养维持水电解质及酸碱平衡从静脉途径给药,2.补液对脑水肿的可能影响,肝性脑病时由于血氨、芳香氨基酸、假介质、r一氨基丁酸等增多，它们不同程度地透过血脑屏障导致脑水肿，使意识障碍加重、昏迷加深补液加重脑水肿,严格掌握补液的种类及数量,3. 解决这一矛盾的关键,限制补液量：做为常人，在不进食的情况下，每日补液约3000m1。然而，在肝性脑病时，每日入量应由出量决定，一般每日补液量为尿量加500m1，如尿量为1000m1，补液量大致为1500m1。限制钠盐的摄入：补液应以葡萄糖为主，钠盐的过多摄人，必将导致钠水的潴留，加重脑水肿。交替使用补液及脱水剂：以使患者处于轻度至中度脱水状态为宜。,4. 解决矛盾的方法,七、肝性脑病时谷氨酸盐应用的利与弊,1. 谷氨酸盐在肝性脑病中的应用肝性脑病的病因虽然未完全阐明，但氨中毒学说目前仍占重要地位，大约50肝性脑病患者血氨增高，应用降血氨药物，不少患者可望神志清醒，确为临床治疗肝性脑病的常用药物。 谷氨酸盐(包括谷氨酸钠、谷氨酸钾)是降低血氨的主要药物，它与氨结合形成无毒谷氨酰胺。,2. 谷氨酸盐治疗肝性脑病的不利因素,然而由于肝性脑病患者常伴有电解质紊乱，谷氨酸的钠盐或钾盐分别可导致水肿加重或血钾增高。谷氨酸盐是弱酸强碱生成的盐，属碱性，输注过多可造成碱中毒或pH增高，在碱性环境中，NH4+NH3又使血氨增高，加重肝昏迷，两者形成矛盾。,密切随访血电解质及酸碱平衡情况，随时调整剂量。,3. 解决这一矛盾的关键,谷氨酸盐仅运用于血氨增高的肝性脑病，特别是伴有酸中毒者。应用谷氨酸盐之前应先测血电解质及pH或二氧化碳结合力。血钾偏高者不宜用谷氢酸钾；水肿较重者不宜用谷氨酸钠。如血液呈碱性，宜先静脉注射维C5g，使血液酸化。应用谷氨酸盐期间，应每日测血电解质及pH一次，如果盲目应用，可能使已转清醒的患者，再度进入昏迷状态。这是由于谷氨酸盐应用过量，使血液碱化，血氨再度增高之故，这在临床上屡见不鲜，应引以为戒。谷氨酸盐与氨结合过程中消耗ATP，应予补充。谷氨酸盐不宜长期使用。,4. 解决矛盾的方法,八、利尿与功能性肾衰的矛盾,1.肝硬化需要利尿肝硬化腹水或水肿。严重肝病时、常并发功能性肾衰(亦称肝肾综合征)，导致少尿或无尿需要利尿。,2. 利尿的后果,利尿过度也可造成血容量下降，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，交感神经兴奋，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率减低，尿量减少。因此，过度利尿加重肾衰。,预防肾衰的发生。,3. 解决这一矛盾的关键,严格掌握利尿剂应用的指征及剂量，不可滥用或长期应用。在积极改善肝功能的前提下输注右旋糖酐、血浆或白蛋白。无腹水者，BUN500mg/L者，静脉滴注丹参有暂时疗效。肝移植可望抢救患者生命。前列腺素合成酶抑制剂(加吲哚美辛)可使病情恶化。多巴胺、酚妥拉明无效。腹水浓缩回输效果不持久。透析疗法无效。,4. 解决矛盾的方法,九、垂体后叶素滴注与高血压的矛盾,1.垂体后叶素的应用应用：食管、胃底静脉破裂出血。机理：垂体后叶素有收缩动脉血管的作用，通过收缩内脏小血管，尤其是肠系膜动脉和脾动脉，降低肠系膜静脉和脾静脉的血流量，从而减少门静脉的血流，降低肝静脉楔入压和肝静脉压力梯度，使破裂的静脉出血停止。,但该药也引起冠状动脉的收缩，减少冠脉血流，降低心血排出量，诱发心律紊乱，心绞痛及心力衰竭。增加全身血管阻力，导致高血压。,2.应用垂体后叶素的不良影响,维持理想的血压状态。BP：90-100/60mmHg,3. 解决这一矛盾的关键,注意垂体后叶素的应用方法：滴注浓度以03umin为宜，加大浓度副作用亦增加，减少浓度达不到治疗目的。配合扩血管药：在应用垂体后叶素的同时，并用血管扩张剂加，不仅可对抗垂体后叶素的副作用，其本身也有降低门脉压的作用。 硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次1片。 酚妥拉明1030mg加入葡萄糖液500m1中静滴，血压偏低时先用垂体后叶素。,4. 解决矛盾的方法,应用生长抑素：有高血压、冠心病等血管疾病者，可不用垂体后叶素，而选用生长抑素(Somatostatin)，该药为下丘脑及消化道分离出来的激素，可收缩内脏血管降低门脉压力，并选择性地减少食管静脉血流，降低食管静脉压力产生止血作用。此外，还能抑制胃酸分泌，增强治疗作用。其降低门脉压力和对食管静脉出血的治疗效果均优于垂体后叶素，而没有垂体后叶素的副作用，但半衰期短，目前常用的为善得定(Sandostatin)，此系人工合成生长抑素八肽，作用时间及半衰朗较长，用法为善得定100g，静注，25g /H静脉滴注，维持24h。,十、普萘洛尔预防食管静脉出血与肝性脑病的矛盾,1.普萘洛尔治疗门脉高压普萘洛尔为受体阻滞剂，可收缩内脏血管降低肝静脉楔入压和门静脉压，选择性地降低奇静脉和食管侧枝循环的血流量。,2.普萘洛尔对肝病不利普萘洛尔也可减慢心率，减少肝脏血供导致或加重肝性脑病，形成治疗矛盾。,掌握普萘洛尔的适应证和用药剂量,3. 解决这一矛盾的关键,选择适应症：普萘洛尔适用于肝硬化ChildA、B级，不运用于C级。剂量和用法：普萘洛尔10mgd，每日递增10mg，至心率为用药前基础心率的75，如用药前心率为100次min，用药后心率减至75次min时，该时的剂量为宜维持量。停用指征：一旦发现血氨增高或肝昏迷前期症状出现即停用普萘洛尔。,4. 解决矛盾的方法,