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肺移植经验介绍2例,一、左单肺移植,临 床 资 料,冀，男，47岁，河南安阳农民呼吸困难逐渐加重3年术前休息时轻度气短（NYHA功能级）咳嗽轻，少量痰，右肺少量湿罗音 诊断：双侧特发性肺纤维化,肺 功 能,预期值：FEV1 36%，DLCO42%血气(mmHg)：PaO2 61.7，PaCO2 43.3肺动脉压：51/26(34mmHg)全肺阻力：697.06达因秒厘米-5行走了3分后，SaO2由96%80%心率90/min142/min，偶发室早,供体情况,男，23岁，脑外伤 血型相同HLA配型 患者 供体 HLA-AO3, A23, A24 A23,A24 B13, B21, B27 B13, B27 HLA-DB1-04 DB1-08 DB1-07 DB1-15 Db1-53,供体情况,LC毒实验 6% 病毒检测 患者供体抗CMV IgG + +抗CMV IgM + _抗EB IgM _ _弓形体 _ _,麻醉及术间监测,双腔插管，全身静脉麻醉 术间监测：ECG、末梢搏动性SaO2、有创血压、呼气末CO2分压、漂浮导管、食管探头超声心动图、中心静脉压、尿量、体温,手术经过,10:25确知供肺可用，左肺切除术开 始11:15供肺送到手术室时，阻断左肺动脉， 观测右肺单侧呼吸可维持生命，未 用体外循环，切除左肺12:053-0Mexm线连续缝合左总支气管膜 状部，间断缝合软骨部，把供体支 气管套入受体支气管,手术经过,12:404-0 Prolene线连续缝合左肺动 脉13:103-0 Prolene线连续缝合左房袖， 注入甲基强的松龙500mg13:32开放肺动脉血液循环，从左房袖 缝口处放出肺血，移植术完毕， 鼓肺14.15手术结束,手术经过,手术历时3小时50分吻合费时87分右单肺呼吸137分肺冷缺血190分受体肺病理：结节病、肺纤维化,术间心肺功能改变,麻醉毕 左PA 开放左术毕 右侧卧位 阻断 肺循环 平卧位PaO2(mmHg) 555 391 341 369PaO2(mmHg) 52 65 54 45PAP(mmHg)58/31(42) 79/40(54)44/32(34) 28/17(23) 吸入100%氧,术后经过,术毕即清醒，术后20小时停呼吸机22小时拔气管插管第二天进饮食第四天下地第五天开始不吸氧2周后室外活动,术后并发症,手术引起：术后第一天引流液2200mlCsA及激素副作用 双手震颤：术后10天至3个月 高血压：160/112mmHg，药物控制 糖尿病：血糖200mg，服降糖药，注胰 岛素，半年后愈,术后5次急性排斥,术后第8，12，89，100天及17个月5次临床诊断急性排斥 89天及17个月的2次纤支镜肺活检病理证实a及级急性排斥 甲基强的松龙500mg iv 3天治疗，第一次给药后症状明显好转,移植肺结节病再发,术后11及13个月左肺结节病再发，无临床症状，胸片无改变 后再纤支镜检查无结节病,文献综述：15例结节病移植后10例移植肺发生结节病,Pitlsburg大学11例结节病移植术后活过30天的6例（67%）复发，21-719天时活检发现了结节病，均无症状，胸片()，肺功能恢复好，慢性排斥发生度也不特别高 结论：结节病仍为肺移植适应症,术后胸壁结核感染,术后13个月左季肋部胸壁结核，且混合感染 抗结核治疗，切开引流，换药，3个月后伤口愈合,手术前后肺功能,PaO2 PaCO2 SaO2 FEV1 DLCO mmHg mmHg % 预计值%术前61.7 43.3 91.6 36 42术后半年93.8 39.1 97.4 45 70术后一年100 31.5 97.8 66 70术后3.5年 74.1 37.6 93.0 45 53,术后免疫抑制剂的应用,环孢素A100mg Q12h维持血药浓度在200-300ng/ml后用FK 506代替CsA硫唑嘌呤 100mg Qd维持WBC在5000/mm3以上强的松 5mg Qid,2000-10-4由家回院 数天后发现大量腹水，查肝、肾功能损伤，治疗无效 经会诊怀疑乙肝，门脉高压症，最后无尿,经透析无效2001年1月14日死亡存活5年11个月21天,死亡原因 亚急性肝萎缩 可能药物所致,二、双肺移植治疗原发性肺动脉高压,临床资料,樊，男，30岁，电厂职工 反复晕厥4年多，4个月来大咯血3次(1000ml) 数年来常有疲乏、头晕、气短、活动受限，症状渐加重 3年前临床，1年前经超声心动图诊断为原发性肺动脉高压,右心导管检查,肺动脉压152.2/55(102.5)mmHg 吸氧及用药后125/80(95)mmHg全肺阻力3549 dyne-s-cm5 吸氧及用药后2129 dyne-s-cm5 下降25.9%三尖瓣严重关闭不全，返流,术前争论手术方式,右心压力高，肺阻力大，右房室压不 大，返流严重，做心肺联合移植体外循环时心停跳，做右房室瓣瓣环 缩术单纯双肺移植 待开胸后检查再决定,开胸后麻醉下测肺毛压正常右心房压正常 可行双肺移植,供 体,男，24岁，脑外伤肺体积大小相当体重60Kg，身高170cm（受体62Kg，身高172cm）,手术经过,1998-1-20双侧序贯式肺移植，先移右肺，后左肺 手术时间：9，包括关胸前观察供肺情况1.5 右肺冷缺血415，左肺75 在体外循环下手术，心跳未停，转机644,术间并发症,出血，主要血管吻合口漏血右膈神经损伤右肺动脉吻合口轻度狭窄关胸前见移植肺过度膨胀，表面光滑， 支气管内吸出水性液体，有肺再灌注 损伤，肺水肿表现,术后过程,术毕35，患者清醒术后55，由双腔改单腔插管，纤支镜经插管吸出大量水样液体术后一小时经食管探头超声心动图显示三尖瓣完全关闭，无返流术后2天行气管切开，继续应用呼吸机至术后11天,术后过程,术后第四天拔胃管，进食术后双侧胸腔引流液多，有少至中量漏气（可能肺气压伤，加服强的松漏口不闭）术后第15天拔左侧胸腔引流管 第16天拔右侧胸腔引流管术后第20天拔气管切开管,术后免疫抑制剂,术后肾功能不正常，用ATG 5天，肾功能恢复后用CsA因有黄疸，肝功有问题，不用硫唑嘌呤，短期内改骁悉(Cellcept)强的松由30mg渐减至10mg Qd,急性排斥？,术后数次临床可疑急性排斥，给甲基强的松龙，治疗疗效不显著多次肺活检均无急性排斥是否有急性排斥不明,支气管并发症,表现： 术后不久吻合口远端供肺支气管粘膜坏死，成黄绿色厚痂，胶粘状，至术后三个月时才完全脱落，露出深面的肉芽，渐渐导致左吻合口、右上叶、右中间支气管狭窄，最严重时开口仅约2mm，影响排痰，右肺部有炎症，出现呼吸道阻塞性呼吸困难,支气管并发症,治疗出现粘膜坏死初期，纤支镜检查用活检钳夹出痂片已有狭窄生成后，局部用球囊导管扩张左右均扩张，左侧最大扩张到10mm，右侧扩不开Nd-YAG激发烧灼疤痕组织，共行数次硬气管镜，扩张器扩张,扩张后维持张开时间从数天至1-2周，需反复进行治疗,支气管并发症,最后经9个月治疗，左吻合口径9mm左右，持久不变，可以通气 右上叶、中间支气管狭窄处不易扩开，肺有阻塞性炎症,因右侧上叶及中间支气管不能扩开，远端又有广泛的肺炎 于1999-5-19行右全肺切除 切除标本为结核及支气管内膜结核 于是按结核病治疗,1999-6-7发烧，6-9胸片左肺明显大片阴影，呼吸困难上呼吸机，后又气管切开 WBC计数减少 怀疑巨细胞病毒症 给Ganciclorir 情况好转,1999-6-17咳嗽，咯稀薄痰，左侧卧位时量多，胸片右胸气体增加 有右支气管胸膜瘘 估计为CMV吸痰时损伤所致 以生物胶二次堵漏口，均第二天咳出后注入右胸泰能后三个月时瘘愈,2000-9-25纤支镜检查有慢性血管排斥，细支气管增厚 符合轻度慢性排斥 无特殊治疗,2002-2起经常诉头痛、头晕、恶心，渐加重，至胡言乱语，神志不清2001-12-5 PaO2 43.8mmHg, PaCO2 62.4mmHg2002-3-20 PaO2 75mmHg, PaCO2 89.8mmHg2002-4-30 PaO2 233mmHg, PaCO2 135mmHg(给氧后) 患者家属不同意气管插管治疗 2002-5-2晨死亡 术后共存活4年3个月12天,肺移植后有神经症状的很多（有的报告达26%）多认为与CsA有关CT及MRI检查脑部有改变预后良好，减少环孢素用量后就好转本例曾改CsA为FK506，效果不显著死亡原因可能为肺性脑病,谢谢,
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