ACS的持续病理进程及危险因素管理ppt课件

ACS的持续病理进程及危险因素管理,1,ACS临床分类,2,易损性斑块是导致ACS的病理基础,正常,.斑块破裂,.斑块侵蚀,.钙化结节斑块,易损性斑块的3种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.,3,易损斑块,主要诊断标准： 活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞 小于100m的 薄纤维帽和大于40%的大量脂核 内皮的裸露合并表面血小板的聚集 有裂缝或已受损的斑块 严重的狭窄 次要诊断标准： 表面有钙化的小结 血管观察下呈黄色 斑块内出血 内皮功能紊乱 膨胀性重构,4,相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高,罪犯斑块,Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. Circulation. 2005;111(12):1551-5. Kato K, Yonetsu T, Kim SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):433-40.,非罪犯斑块,斑块的最小纤维帽厚度（中位数）,均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。 TCFA=薄纤维帽粥样斑块,长期,易损性斑块的形成与发展 易损性血液,急性期,急性发作前,ACS的持续病理进程,斑块破裂/侵蚀血栓形成 血栓形成后急性演变,长期内皮功能障碍、炎症反应 多个破裂斑块和血栓的持续存在 其他因素,ACS病程,血小板参与ACS病理各个环节,6,血小板活化增加斑块及血液易损性,催化血液凝固 血管收缩 血块收缩,血小板活化,粘附、聚集 释放颗粒 分泌细胞因子,刺激内皮细胞 趋化白细胞 激活SMC,易形成血栓,血栓性并发症可能性大和进展快,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Badimn L, Vilahur G, Padr T. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1161-78. Libby P, Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.,纤溶酶原激活物抑制物,7,血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,8,急性期后ACS的病理基础仍持续存在,ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险,9,溶栓后罪犯病变愈合缓慢,Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:2633.,血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗 MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势 至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%,10,溶栓后残留血栓增加再发风险,Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.,溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险 残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀 残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统,AMI溶栓后的残留狭窄,11,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月： 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,12,DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓,患者比例(%),患者比例(%),血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例,血管镜下腔内血栓演变,Takano M, Yamamoto M, Xie Y, et al. Heart. 2007;93(12):1533-6.,P=0.29,P=0.51,* 分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖,13,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块,14,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处) 平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。 * 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,15,罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,破裂斑块愈合率(%),P=0.044,16,非罪犯病变1年内进展明显,3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中2/3表现为ACS 进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似 这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%) 其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则,Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.,17,PROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9% vs. 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年,*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究,18,Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.,ACS长期抗血小板治疗至关重要,血小板的活化和药物作用机制 抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,潘生丁,西洛他唑,IIb/IIIa,华法林，肝素,阿斯匹林,前列环素同类物,19,长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合,14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28 处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。,破裂斑块愈合率,50%,P=0.0001,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合,20,长期抗血小板治疗可预防斑块进展,IVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。,基线,随访,基线,随访,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展,P=0.056,21,ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终 的抗血小板治疗,22,23,危险因素管理,24,血压管理,健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。 高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,25,高血压患者降压目标值,推荐SBP目标值 140 mmHg（无论低/中/高/极高危） 低/中危(IB) 糖尿病 (IA)（首选ACEI或ARB） 糖尿病性/非糖尿病性 CKD (IIaB) CHD患者/卒中或TIA (IIaB) 推荐DBP目标值 90 mmHg,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,26,高血压患者的降压目标值,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,推荐糖尿病患者DBP目标值 85 mmHg (IA) 推荐老年患者(60-80 岁) SBP 降低到150-140 mmHg之间，证据充分 (IA) 身体条件尚好的可考虑控制 SBP 140 mmHg 身体/精神条件尚好的80岁以上的老年患者的SBP目标值也可以是150-140 mmHg之间(IB) 。但是，条件不好的无推荐。,27,改变生活方式和启动降压治疗的推荐,28,血脂管理,血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。 LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TC5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TC。,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,29,2007年中国成人血脂异常防治指南 合并心血管疾病患者的LDL-C目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-409.,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,30,血糖管理,健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南） 糖耐量降低（IGT）患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。 糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC4mmol/l，LDL2.6mmol/l。,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,31,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，（2007年版6.5%）基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 注意：使用的标准是糖化血红蛋白，而不是空腹或餐后血糖。,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,32,吸烟,劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访, 转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟。 避免环境中二手烟的危害。 中国癌症基金会、中国疾病预防控制中心、中国控烟协会、中华医学会、中国健康教育协会、中国抗癌协会、全国肿瘤防治办公室. 2006年中国“吸烟与健康”报告控烟与肺癌防治。,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,33,生活方式,平衡膳食 每天应摄入蔬菜300g-500g，水果200g-400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。 限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。 减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入4.7 g/d 。 规律运动 每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动 推荐每天快步走6000步,速度是每分钟100步。 控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2 戒烟,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,34,小 结,分析病理特点 ACS是一种高度不稳定的动脉粥样硬化血栓形成疾病，对于ACS疾病及风险的认识需深入到全冠脉及患者全身。 分析病理进程 血小板参与ACS病理各个环节。 尽管目前ACS领域治疗手段不断进步，但斑块愈合缓慢、病变持续进展等问题仍长期存在，易诱发血小板聚集、血栓形成，导致高再发风险。 长期抗血小板治疗能帮助促进斑块愈合和预防进展，降低再发风险，对于ACS患者至关重要。,35,谢谢,36,