新生儿坏死性小肠结肠炎ppt课件

坏死性小肠结肠炎 Necrotizing Enterocolitis，NEC,1,内 容,定义/发病特点 危险因素/发病机制 病理特点/临床表现 预防/治疗 预后,2,定 义,NEC（necrotizing enterocolitis） 一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。,3,发 病 率,其发病率达0.72-2.10，住院病死率达1620。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。 Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506,4,5,6,7,发病特点,无季节、地区、黑、白、男、女差异 体重越低，发病率高、死亡率高 足月儿与早产儿临床表现不同 胎龄越小发病率越高，发病时间越晚 可散发，但NICU有流行性趋势,8,危险因素,遗传易感性 早产 /低出生体重 肠道菌群失衡 感染 肠内喂养方式 药物 围产期窒息、缺氧 其他 交换输血 IUGR PDA 脐插管术,中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344,9,发病机制,损伤机制 早产及喂养不当 炎症介质 缺氧缺血,保护机制 谷氨酰胺/精氨酸 肠道微生物,10,炎症因子风暴,喂养,发病机制,感染：菌群失调,缺血缺氧性损伤,肠功能异常：早产儿,11,喂 养,多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候 早产儿延迟喂养没有保护性作用 喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系 人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别 母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶,12,正常菌群受损、致病菌直接感染/定植 梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌 NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因 广谱抗菌素和延迟肠道喂养 NEC患儿仅1/3血培养阳性 胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广 具有流行性，但病原至今未明,13,肠功能异常早产儿不成熟,肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损 分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖 杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位 肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖 炎症因子刺激下更易产生炎症反应 先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等,14,肠壁损伤,缺血缺氧性损伤 宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%50%。 肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。 肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。 实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。,15,NEC相关细胞因子,16,病理特点,特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。 最易受累部位：回肠末端和结肠。 镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。,17,18,临床表现,全身表现 胃肠道表现 辅助检查 实验室检查 临床分期,19,临床表现全身,呼吸暂停或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定 “不对劲” 酸中毒（代谢性或呼吸性） 血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血（DIC）,非特异性,20,临床表现胃肠道,肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早 腹胀，70%病例最常见的早期体征 胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受 胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例 腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失 潜血便或肉眼可见的便血 大便性状改变或腹泻 腹部团块、腹壁红斑,21,22,LAB检查,血、便常规、血气分析、血培养 血小板、CRP水平反映病程进展情况 监测细胞因子的水平：判断NEC严重度 早期诊断困难 肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP） 肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP） B-葡萄糖苷酶（CBG）,23,特殊检查,X-ray 胃肠道动力性肠梗阻：早期表现 胃肠壁积气：特征性表现 气腹：肠穿孔 MRI B超,24,临床分期,Bell临床分期：III期/6期 . Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201,25,临床分期I期,I期A：可疑NEC 全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。 胃肠道：胃储留、粪OB（+）。 X线检查：正常或非特异性。 肠道充气分布不均匀 部分肠管呈管状扩张 部分细小痉挛且肠壁增厚模糊 I期B：临床NEC，同上，+鲜血便,26,27,临床分期II期A,轻度NEC 全身症状类似于一期 胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。 X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。 立位或水平侧卧肠腔内有液气平面 特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影 胃壁和结肠壁也可见积气,28,29,临床分期II期B,中度NEC 全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。 胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。 X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。 门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。,30,31,临床分期III期A,进展期NEC 全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。 胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。 X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。 肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。,32,33,临床分期III期B,进展期NEC 全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。 胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。 X线检查：肠气消失，肠穿孔。 可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影 腹部水平侧位片有助诊断穿孔。,34,35,36,超声的诊断价值,中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634,37,NEC的预防,寻找遗传易感性靶点 预防早产 避免和纠正肠道菌群失衡 积极防治感染 正确肠内喂养 避免或正确使用容易发生NEC的药物 防治围生期窒息 严格掌握早产儿输血指征,38,预防性应用益生菌,Cochrane Database Syst Rev 2014,39,母乳喂养与配方奶,Cochrane Database Syst Rev 2007,40,母乳喂养与配方奶,J Pediatr 2013;163:1592-5.,41,肠内喂养与NEC,Cochrane Database Syst Rev 2013,42,积极防治感染,早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿有50发生NEC。 Journal of Perinatology (2007) 27, 437443 晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210 对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关(OR=4.94,95CI 中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567,43,容易发生NEC的药物,丙球 雷尼替丁 消炎痛,44,严格掌握早产儿输血指征,晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7，95CI 1.531.2，P=0.02)。 J Pediatr 2010;157:972-8 回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3, 95CI 1.24.2)。 Pediatrics 2011;127;635 1：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48 h内患NEC风险增加(OR=5.55, 95CI 1.9815.59，P=0.001)。 J Perinatol. 2011 March ; 31(3): 176182. Meta分析显示，输血后48 h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。 Pediatrics 2012;129;529,45,治 疗,基本处理 分期处理 手术方法,46,基本原则,密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。 改善循环状况：血压、四肢循环、尿量 加强抗感染治疗 禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。 外科手术治疗,47,治疗I期,按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养。,48,治疗II期,一般处理：抗生素用10天。 禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后710天。 全静脉营养：热卡需达到90110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立。 给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。 严重血小板减少，可补充血小板。 酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气。 低剂量多巴胺(24ug/kg/min)改善肠壁血流量。 需外科会诊。,49,治疗III期,一般处理：同基本处理方法。 同二期处理方法。 呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定。 血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量13ml/kg/hr。,50,治疗手术,手术指征： 肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性 手术方式：无统一标准 剖腹探查、肠造瘘、I期吻合 VLBW合并穿孔、不能耐受手术： 腹膜引流，存活率82 严重并发症短肠综合征 腹膜引流,51,X线对于NEC严重程度的预判,AJR 2009; 193:14081413,52,评分越高病情越严重，评分17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。 通过腹部x线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。,AJR 2009; 193:14081413,53,危重症评分对于NEC的预判,SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)分别为0.745和0.714SNAP-II和SNAPPE-II评分预测死亡的ROC曲线AUC分别为0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的最佳值分别为22和28，预测死亡风险的最佳值分别为19和22。,中华儿科杂志，2013，51（5）326-330.,54,预 后,美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%30%，国内死亡率10%50% 外科治疗达60%，术后死亡率50% 远期并发症 肠狭窄(25%35% )、肠瘘、肠溃疡 反复NEC、短肠综合征、吸收不良 胆固醇沉着病及肠囊肿形成 生长发育及神经系统发育落后,55,Journal of Perinatology (2014) 34, 6470,56,谢谢，休息一下。,57,