呼吸科临床实践知识点总结

呼吸科临床实践知识点总结呼吸科临床实践知识点总结呼吸急促：婴幼儿2月龄，呼吸60次/分2-12月，呼吸50次/分1-5岁，呼吸40次/分呼吸衰竭：由于呼吸功能受损，导致缺氧或合并二氧化碳潴留，在海平面呼吸空气情况下，排除心内解剖因素及原发性心排出量降低后，动脉血氧分压小于60mmhg，或伴有二氧化碳高于50mmhg血气分析：1型2型病变部位：周围性和中枢性病理生理：泵衰竭和肺衰竭病程：急性和慢性病因：呼吸道疾病，肺疾病，肺血管疾病，胸廓疾病，神经肌肉疾病三凹征：胸骨上下，锁骨上窝，肋间隙软组织凹陷末梢性发绀：血流缓慢，动静脉氧差较大部位的发绀，如指端中心性发绀：血流较快，动静脉氧差较小部位的发绀，如舌，黏膜马赛克灌注：由于气道疾病或者肺血管疾病引起相邻肺区血液灌注上的差别而出现不均匀肺密度区马赛克征：HRCT上补丁状异常透光区（阻塞部位气体滞留）与斑片状磨玻璃样密度影（受损肺组织）局部通气血流分布差异，受损小气管阻塞，肺实质缺氧，反应性血管收缩，密度降低，阻塞部位气流滞留，肺血管重新分布，正常肺组织密度增高支气管充气征：炎症实变肺组织与含气支气管密度差异粗湿罗音发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期中湿啰音发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期，见于支气管炎，支气管肺炎细湿啰音发生于小支气管，多在吸气后期，常见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血，肺梗死-脊柱两侧高调干啰音（哮鸣音）发生于较小支气管或细支气管低调干啰音（鼾音）发生于气管或主支气管双飞弥漫性干啰音，见于支气管哮喘，局限性干啰音见于支气管内膜结核，肿瘤祛痰药：N-乙酰半胱氨酸（不用于哮喘，对呼吸道黏膜有刺激作用，引起呛咳，支气管痉挛）氨溴索糖皮质激素：减少炎症渗出解除支气管痉挛改善血管通透性和微循环降低颅内压病毒感染外周血象计数正常或者偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多细菌感染者外周血象增高，中性粒细胞增加CRPPCT有助于判断急性上呼吸道感染婴幼儿以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻年长儿以局部呼吸道症状为主腺病毒感染：1）咽结合膜热：发热咽炎结膜炎高热，咽痛，眼部刺痛伴消化道症状，咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，球结膜出血柯萨奇病毒感染：1）疱疹性咽峡炎：起病急，高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐咽部充血，咽腭弓，软腭，腭垂黏膜上可见灰白色疱疹闭塞性细支气管炎;肺泡受累，肺间质无病变病因：吸入感染（腺病毒合胞病毒细菌支原体）结缔组织疾病移植后支气管肺发育不良诊断：肺活检金标准临床（持续性咳嗽、喘息、呼吸困难）+影像（HRCT马赛克征（肺密度明显不均，高通气与低通气混合）、气体闭陷征）+肺功能（阻塞性通气功能障碍，不可逆性）+排除其他阻塞性疾病+纤支镜鉴别：哮喘闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（限制性障碍）弥漫性细支气管炎（HRCT双肺弥漫性小叶性中心性结节状和支气管扩张）治疗；无特殊激素大环内酯支气管扩张毛支炎/喘憋性肺炎：下呼吸道感染，2岁以内发病，多见于2-6个月的小婴儿冬春季节初次喘息三凹征气促哮鸣音主要呼吸道合胞病毒RSV引起临床表现：下呼吸道梗阻症状，呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘息（正常吸气：呼气比例为1-1.5/1:2），阵发性呼吸困难，间歇期喘息消失。严重发作者面色苍白，烦躁不安，口唇发绀。全身中毒症状较轻，少见高热。查体：呼吸浅而快60-80次/分，伴鼻翼煽动和三凹征，呼气相哮鸣音，心率加快，150-200次/分，肝脾可触及。重度者氧分压，二氧分碳分压辅查：W正常X线肺过度充气或肺不张高峰期：呼吸困难发生后48-72h,病程1-2周鉴别：哮喘治疗：1.氧疗2.控制喘息：支气管扩张剂糖皮质激素甲泼尼松3.抗感染：利巴韦林雾化/静滴继发细菌感染抗感染4.补液支气管哮喘：儿童最常见慢性呼吸道疾病核心：气流受限发作前：流涕，打喷嚏，胸闷发作时：呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣音，以夜间和清晨为重。严重者呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰查体：桶状胸，三凹征，肺部满布湿罗音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音消失，呈沉默肺。肺部粗湿罗音时隐时现，剧烈咳嗽或体位变化时可消失。过敏性鼻炎史？鼻窦炎？湿疹？辅查：肺功能试验X线过敏原筛查分级：6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状轻度重度精神意识改变血氧饱和度（治疗前）讲话方式脉率（次/min）紫绀哮鸣音无0.92能成句100无存在焦虑、烦躁、嗜睡、意识不清200（0-3岁）180（4-5岁）可能存在减弱，甚至消失血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值，需要考虑儿童的正常言语发育过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级6岁儿童哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短体位讲话方式精神意识辅助呼吸机活动及三凹征哮鸣音脉率PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）血氧饱和度（吸空气）走路时可平卧能成句可有焦虑，烦躁常无散在，呼气末期略增加SABA治疗后：800.90-0.94说话时喜坐位成短句常焦虑，烦躁可有响亮，弥漫增加SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-800.90-0.94休息时前弓位说单字常焦虑，烦躁通常有响亮，弥漫，双相明显增加SABA治疗前：50SABA治疗后：600.90呼吸不整不定语言不连贯嗜睡，意识模糊胸腹反常运动减弱或消失减弱或不规则0.90判断急性发作严重程度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重等级分期：急性发作期慢性持续期临床缓解期鉴别：毛支炎肺结核气道异物治疗：抗炎平喘哮喘急性发作：2受体激动剂糖皮质激素抗胆碱能短效茶碱危重症处理：氧疗补液，纠正酸中毒全身使用糖皮质激素支气管舒张剂抗菌镇静辅助机械通气：1.持续严重的呼吸困难2.呼吸音低或几乎听不见哮鸣音及呼吸音3.因过度通气和呼吸机疲劳而使胸廓受限4,意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷5.吸氧状态下发绀进行性加重6.Paco265mmhg慢性持续期：ICS白三烯调节剂缓释茶碱长效2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身糖皮质激素联合治疗特异性免疫治疗肺炎不同病原体或其他因素引起的肺部炎症发热咳嗽气促呼吸困难肺部固定中细湿罗音重症累及循环、神经、消化病理分类：大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎病因分类：病毒（腺病毒多见）、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、肺感染因素病程：急性（3个月）病情：轻症（其他系统轻微受累，无全身中毒症状）重症（呼吸衰竭，其他系统严重受累，酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显）肺炎诊断：是否肺炎？大多病理诊断肺炎程度？轻症、重症肺炎病因？明确病因，临床有时很难有无并发症？支气管肺炎累及支气管壁和肺泡最常见2岁以内儿童多发细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性以肺间质为主症状：发热咳嗽气促全身症状体征：1.呼吸增快40-80次/分鼻翼煽动吸气性凹陷2.发绀3.肺部啰音：早期呼吸音粗或者减低，以后固定中细湿罗音，以背部下方，脊柱旁多见深吸气末多见重症肺炎：1、呼吸衰竭2、心血管：心肌炎，心包炎，心力衰竭合并心力衰竭：1.安静时突然呼吸增快60次/分2.安静时突然心率增快180次/分3.突然极度烦躁，面色苍白，发绀，指端毛细血管充盈时间延长（以上三项不用发热，肺炎，合并症解释）4.心音低钝，奔马律，颈静脉充盈5.肝脏迅速增大6.少尿/无尿，水肿3、神经系统：缺氧中毒性脑病：1、烦躁，嗜睡，眼球上窜，凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡，昏迷，惊厥4.瞳孔改变5呼吸不整6,脑膜刺激征（颈项强直，Kernig征膝关节0.96无差有有明显增快*有有2/3的肺有0.92有判断标准出现上述所有表现存在以上任意一项注：明显增快*：婴儿70次/分年长儿50次/分喘息不是疾病，是症状喘息：各种原因所致的传导气管（咽、喉、气管、支气管、细支气管）阻塞或口径变窄时，皆可导致不同程度、不同类型的喘息和喘鸣。喘息发生的机制：-气道直径变小1.支气管平滑肌痉挛2.粘膜肿胀，异物或分泌物3.管腔自身机械性狭窄或软化4.管外压迫4%，感冒无关的喘息6岁以下儿童哮喘诊断线索:1.多于每月1次的频繁发作性喘息2.活动诱发的咳嗽或喘息3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4.喘息症状持续至3岁以后5.抗喘息治疗有效，但停药后又复发喘息病史和查体注意事项：询问病史：喘息发作的诱因、喘息程度、频率、有无时间规律、每次持续时间、缓解方式、对药物治疗的反应、有无伴随咳嗽、咳嗽性质、有无发热等查体：呼吸频率、吸气和呼气相时长及比例、有无呼吸困难及缺氧表现重视支气管镜在婴幼儿反复喘息诊断中的价值毛支炎：病毒感染引起的小儿首次喘息，2岁以下儿童最常见下呼吸道感染，2月-6月婴幼儿多发，好发于冬春季，主要病理特点为细支气管的急性炎症，包括黏膜下水肿，上皮细胞坏死脱落，气道分泌物增多，最终导致小气道阻塞。强调首次吼喘的病史及听诊时间及哮鸣音在诊断中的重要性。小结：1.喘息是婴幼儿时期常见的呼吸道症状2.典型毛细支气管炎：小婴儿、秋冬季节、初次吼喘发作、感染中毒症状轻微，病程自限3.反复喘息病因复杂，需要很好的鉴别诊断，重视气管镜在反复诊断中的意义和价值4,婴幼儿喘息病因明确较困难，部分需长期临床随访CT+气道重建不能观察到气管支气管软化