医疗保险改革助力医保体制改革 推进便民利民五大举措

医疗保险改革助力医保体制改革 推进便民利民五大举措01医保付费改革打响控费“第一枪”为控制医疗费用的不合理增长，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，开展医疗保险支付方式改革。全面推行按人头、特例单议等多元复合式付费方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)的付费方式。针对我旗蒙医治疗的特色专科医院，探索按病组分类的付费方式，并逐渐扩大应用范围。截止8月31日，按病种统筹累计支付3133万元，其中城镇职工1239万元，城乡居民1894万元。02“智慧医保”参保群众省略不必要的“亲自”环节在推进“放管服”改革改革工作中，医保中心以网络建设为基础，以简化优化流程为抓手，积极探索“互联网+智慧医保”模式。一是与宁夏医正药业4家药店签订了阿左旗基本医疗保险特殊门诊慢性病定点医疗机构服务协议，率先开通了银川常住人口的慢病人员结算、代收慢病申请表和药费票据、依托智能平台开通远程慢病视频年检、变更用药计划等工作，结束了过去往返于两省反复跑路报销的落后流程，有效提升了我旗常驻异地慢病患者即时结算的效率，实现不同地区间联网办理。二是我旗行政区域内已有3家医疗机构纳入跨省异地直接结算平台，分别是阿拉善盟中心医院、阿左旗蒙中医院、阿左旗吉兰泰医院，外来就业创业人员可以在当地直接结算报销。三是破解群众办事堵点问题，取消收取病例复印件、异地居住证明、用人单位开具驻外工作证明材料。四是开发微信公众号、方便参保群众。依托微信公众号平台，开发小程序，办理转诊转院、查询报销进度等相关业务，参保群众利用手机微信足不出户随时随地可以办理医保相关业务，不用前往办事大厅排队办理。03建立“管审分离”新机制为确保门诊特殊慢性病评审结果公平公正，借鉴各地经验做法，结合本旗门诊慢病运行的实际情况，制定了全新的申报评定规程，推行“管审分离”机制，彻底破解传统的“审管一体”体制带来的监管缺失、从机制上破解医保工作人员既当“运动员”又当“裁判员”带来的监督缺失，导致的审批办理不阳光、不透明等弊端，进一步解决了审批效率低下、群众来回跑路难题。04积极推进健康扶贫“一站式”即时结算工作着力提升建档立卡贫困人口医疗救助保障水平，为贫困户提供更加方便、快捷、优质的医疗补偿与救助服务，减轻建档立卡贫困人员的经济负担，医保中心积极将健康扶贫“一站式”服务工作向纵深推进，全面提升群众政策知晓率，将健康扶贫“一站式”服务工作做实做细，让贫困户真看得起病、看得上病、看得好病。截止9月14日，共有205人次申请办理“健康扶贫”大病扶贫保障基金“一站式”服务工作，住院总费用162万元，医保报销136万元，其中商保反馈回来178人次，商业保险中大病报销5.5万元，“减贫保”累计赔付金额2.2万元，民政救助9人次，总计1.2万元，“情暖驼乡”大病扶贫保障基金赔付117人次，金额13万元。05加强内部管理，严厉打击医保欺诈行为加强基本医疗保险定点机构监督管理，增强定点机构自律意识，规范医疗服务行为，确保医保基金安全运行，维护参保人员合法权益，对全旗各定点机构进行专项检查，将检查结果通报并举办工作推进会暨业务培训班，对定点医药机构在实际工作中还存在的问题提出建议和要求。截止8月31日，累计检查定点医疗机构12家，共计1100人次，其中查处违规挂床住院7起，扣留违规费用17766.67元，违规住院6人次，现场下达整改通知书，根据协议规定内容，相关报销费用不予支付；检查定点零售药店89家，对稽查中存在违规刷卡行为的两家定点零售药店，按协议规定下达了限期整改通知书和暂停刷卡的处罚，并在全旗两定医药机构中进行通报批评。