关于健康扶贫医疗费用兜底保障机制工作实施方案

关于健康扶贫医疗费用兜底保障机制工作实施方案根据*自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知（桂人社发201764 号）文件精神，为切实减轻贫困人口医疗费用负担，解决因病致贫因病返贫的基本问题，建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助及政府财政兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，确保顺利完成脱贫攻坚任务，特制定本实施方案。一、工作目标整合现有医疗保障政策，对建档立卡贫困人口的住院医疗费用和 29 种慢性病（具体见附件）门诊医疗费用，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等综合补偿后，个人自付费用超过10%的部分，实行县级财政兜底保障，减轻建档立卡贫困人口就医负担，使建档立卡贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、更好防病”。二、基本原则（一）坚持基本医保、大病保险、民政救助和医疗救助兜底保障相结合原则。（二）坚持政府主导、人社主管、部门协作、财政监管原则。三、对象范围全县建档立卡的贫困人口（含脱贫不脱策人员）。四、保障方式（一）基本医疗保险保障一批建档立卡农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险 60%费用由政府财政承担，符合政策规定的医疗费用基本医疗保险统筹基金比普通人员提高 5%的报销比例。建档立卡贫困人口城乡居民医保住院取消起付线，乡镇卫生院由 90%提高至 95%，二级医院由 75%提高至 80%，市三级医院由 60%提高至 65%，自治区三级医院由 55%提高至 60%；建档立卡贫困人口和脱贫不脱策人员在县域内或经审批到市级以上专科或三级医院住院费用实际报销比例达到 90%以上。特慢性病、长期慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高至 80%。（二）大病保险保障一批人社部门为所有参加城乡居民医保的人员统一购买大病医疗保险，符合政策规定的医疗费用比普通人员提高 10%报销比例，起付线比普通人员降低 50%。大病保险起付线从 8000 元降至 3500 元，报销比例提高 10%。（三）民政特困医疗救助保障一批民政部门对建档立卡贫困人口中的农村特困供养人员患者实施医疗救助，保障其能够充分享受到基本医疗卫生服务。（四）县政府兜底保障一批1.由县人民政府出资，县卫生计生局为建档立卡贫困人口每人购买贫困人口医疗救助保险（下称健康扶贫保险），对城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政特困医疗救助、其他补偿（包含医疗救助等其他补偿途径）后，建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例未达到 90%的，由健康扶贫保险进行再次赔付，确保实际报销比例达 90%。2.保险公司理赔款支付方式：理赔款均通过银行转账方式支付给被保险人。（1）签约当日起至“一站式”系统未安装完成以前，县内贫困户的健康保险赔付，由人保财险与县人民医院、县妇幼保健院及有条件的乡镇卫生院签订垫付协议，医院先行给住院的建档立卡贫困户患者发生的费用垫付到 90%，人保财险与医院每月进行结算，于当月 15 日前支付上月医院垫付金额给医院，“一站式” 系统安装完成正式启用后，直接由医院进行垫付，人保财险每月与医院结算。（2）县外住院费用报销由贫困人口住院人员或家庭向人保财险提交相关材料（含住院费用发票、住院费用清单、贫困人口证明、身份证、户口簿、银行卡），由工作人员做好登记后将赔付资金直接打入贫困人口账户。（3）2018 年 1 月 1 日至签订协议前建档立卡贫困患者住院发生医疗费用报销比例未达 90%的由人保财险自行与社保部门对接详细名单，人保财险在 2 个月内将个人单次医疗费用总体报销比例赔付到 90%。（4）自治区统一确定的 29 种门诊特殊慢性病由 2018 年 1月 1 日至 11 月 30 日为一个周期，12 月 1 日至次年 11 月 30 日为一个周期，以此类推，人保财险将贫困户门诊特殊慢性病发生医疗费用赔付至 80%，并于每年 12 月 15 日前将赔付金额打入贫困人口账户。五、保障流程（一）建档立卡贫困患者到各定点医疗机构看病就医时，出示本人身份证或者社会保障卡，医保系统能自动识别该患者是否是建档立卡贫困户。（二）定点医疗机构审核贫困患者参保身份和扶贫救助对象身份后，无需交纳住院押金，直接办理相关诊疗手续，并签订“先诊疗，后付费”协议，收存相关证件材料。（三）贫困患者出院时，定点医疗机构即时结算基本医疗保险、大病保险及农村特困供养人员的民政特困医疗救助等补偿部分。（四）民政特困医疗救助暂时不能即时结算的，贫困患者可在出院后到乡镇民政部门申请医疗救助。（五）符合各项医保报销和开展医疗救助“一站式”结算条件的医疗救助费用，由医疗机构定期向医保经办机构、商业保险机构和民政部门进行结算。（六）对于发生了医疗费用并通过基本医疗、大病保险、民政救助三个渠道政策补助，实际报销比例仍未达到 90%的建档立卡贫困人口，系统未完善以前由县社保局提供数据给保险公司进行赔付，系统完善后即可完成一站式结算。六、工作要求（一）加强组织领导。开展健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的重要举措，各部门要高度重视，各负其责、积极协作，共同抓好落实，确保各项兜底保障政策有效衔接，减轻建档立卡贫困人口的就医负担。（二）加强宣传引导。整合宣传资源，加强对健康扶贫兜底保障政策的宣传和解读，让建档立卡贫困人口真正了解各项医疗保障的内容，增强其战胜病魔，努力脱贫的信心，使健康扶贫这项惠民政策深入人心。（三）完善信息网络。基本医疗保险、大病保险、大病救助、民政特困医疗救助等经办管理机构要加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种根据自治区人力资源和社会保障厅印发*城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法（桂人社发201725 号）内的第二条，明确了我区城乡居民基本医疗保险的门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 29 种疾病。