肺部冲击伤PPT课件

肺部冲击伤,肺部冲击伤(blast lung injury ，BLI),冲击波直接作用于机体，主要引起听器、呼吸系统及胃肠道损伤称之为原发性冲击伤。肺是最主要的靶器官，其损伤是原发性冲击伤死亡的主要原因。早期-空气经肺泡静脉瘘 、支气管静脉瘘进人循环血液，并栓塞冠状动脉及中枢神经系统、动脉；晚期-肺部病变的转归。而肺出血 、水 肿是最主要的病变。,诊断,BLI通常无明显胸部外伤 ，但有胸部外伤不能排除BLI的诊断。根据爆炸史，咳嗽、胸痛 、呼吸困难等临床表现，血气分析提示进行性加重的低氧血症、低血氧饱和度及胸部 x 线片(提示肺渗出阴影)等可初步确诊。,症状及体征,胸痛 、胸闷或憋气感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困难、发绀、躁动不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫样或血性液体 。呼吸音减弱，并可闻及较广泛的湿哕音。部分患者伤后可出现典型的“呼吸暂停、心动过缓、低血压”的胸部冲击伤三联征。早期相对平稳，但在伤后48小时内可迅速发展，有的发展成为ARDS。BLI常合并气胸、血气胸和多发性肋骨骨折。BLI可伴有空气栓塞 。,辅助检查,胸部 x 线片与CT 动脉血气：常可见 SaO2下降，PaO2明显降低，PaCO2大多呈下降趋势 ，而伴有胸壁损伤的患者则显示 PaCO2升高。肺部分流量：伤后早期就有显著变化，其变化程度与伤情基本一致 ，伤前肺部分流量多在 5以内，伤后最高达20以上。空气栓塞的检查：眼底镜下见视网膜血管内有气泡，舌部苍白或网状瘀斑，四肢皮肤呈红蓝色斑驳的颜色改变。,肺部分流量Qs,每一次右心室搏出的血液均进入肺循环，经过氧合作用后流回左心。生理条件下，心排血量（Qt）只有很小部分未经氧合直接回入左心，此部分血量称为解剖分流。在没有房、室间隔或其他心血管缺陷的前提下，生理性的解剖分流由支气管动脉的部分血液营养支气管后，血中氧已被消耗，流回入肺静脉，还有少量冠状静脉血流通过迷走静脉（Thebesian Vein）也直接回入左心所形成，一般均在5%以下。 在病理情况下，如因炎性渗出液或水肿液充满肺泡腔或因肺不张肺泡完全萎陷时，吸入气完全不能进入该病变区肺泡内，虽然血流仍经过此区域但不能进行气体交换，含还原血红蛋白的静脉血直接回入左心，宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的总和称为肺内分流,当肺内分流占心排血量成分过大时，将引起低氧血症。此种低氧血症与上述V/Q失调所引起的低氧血症有所不同，它不伴有CO2分压的升高，而PA-aO2显著增加，而且不能因提高吸入气氧浓度使之得到改善。肺内分流量(Qsp)包括功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是由于V/Q比例失调所致，后者系肺动脉血流由于解剖缺陷直接混入肺静脉系所致，也包括V/Q=0时的毛细血管分流。Qs/Qt计算公式如下：(PA-aDO20.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2) 。用于了解生理分流量，协助心肺疾病的诊断和评价。肺内分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空气时Qs/Qt为2%5%，并与年龄呈正相关。,BLI 严重程度分级,肺冲击伤程度的评估对于患者后送、指导治疗和预后预测等具有重要意义,治疗原则,1 转运海拔变化可能会加重冲击波导致的肺气压伤。因此怀疑有BLI患者空运后送时应尽量降低飞行高度，空运过程中给予吸氧，并且密切监测SaO2，如患者合并有气胸，则在转运前应先行胸腔闭式引流，搬运时应使患者取头低于足部的左侧卧位 。,1.保持呼吸道通畅2.转运：降低高度，吸氧3.吸氧4.液体复苏5.并发症防治,2 保持呼吸道通畅有呼吸困难者应保持半坐位；有支气管痉挛者，可做颈部迷走神经封闭，或给予支气管扩张剂。气道内分泌物应及时吸出；如有严重上呼吸道阻塞或窒息危险时，应尽早行气管切开术,3 吸氧BLI 患者常有呼吸困难、SpO2下降等症状和体征，应尽早给予面罩或鼻插管给氧 。如吸氧后仍不能纠正低血症，且PaO 2FiO ：200时，则采取机械辅助通气。由于伤后肺潮气量变小、气道阻力增加、肺顺应性降低 ，一般可采用间歇正压通气 (interm ittent positive pressure ventilation ，IPPV ) ，以提高有效肺泡通气量 ，减少生理无效腔肺流。如应用 IPPV一定时间后PaO 2 80mmHg，宜改用持续正压通气(con-tinuous positive airway pressure，CPAP)，但在治疗前已有气栓者应禁用，在治疗过程中出现气栓时，也应立即停用,氧合指数（OI）：(PaO2Mpaw)/FiO2，其中PaO2为动脉氧分压，Mpaw为平均气道压，FiO2为吸入氧浓度百分比。另附正常值为400-500mmhg,如果PaO2明显下降，加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高PaO2，氧合指数小于300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。,4 液体复苏血容量不足时应及时输血输液 ，但严重BLI 时肺泡膜损伤，肺毛细血管通透性增强，短时间内过量的液体复苏可促进或加重肺水肿，影响气体交换 ，甚至诱发ARDS 。补液时应适当限制晶体液 ，多补充血浆、白蛋白等胶体制剂 ，胶体和晶体以 1：1为宜，并加强血流动力学监测,5 并发症防治（1）防止肺水肿和保护心功能：给予脱水、利尿和强心药物，早期大剂量皮质类固醇激素对冲击伤所致的间质性肺水肿有较好的效果，但对于多发伤或伴有烧伤者大剂量激素可能增加感染的风险。,（2）治疗气栓 ：怀疑有空气栓塞的患者 ，应予以辅助吸氧，其目的是改善气体交换及促进血管内的空气溶解。患者保持头 低足高体位。单侧 BLI应向健侧卧位 ，可减小患侧肺的肺泡 内压，从而减小空气经肺泡血管瘘进入血管形成栓塞的风 险，同时可采用健侧肺单肺通气，阻止患侧肺内气体 流动 ，必要时可行高压氧治疗。,（3）防治出血和感染 ：为防止继发出血 ，可适当予以止血药物。如有肺破裂伴大出血时，应立即手术 ，缝合肺裂口或行肺叶切除术 。此外，适当应用抗生素预防感染。,（4）气胸或血气胸：有气胸或血气胸的患者，可行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流 ，以促进萎陷的肺复张。如果患者出现不对称 的呼吸音减低或休克表现，应当考虑张力性气胸的可能，需紧急处理 ，及时排除胸腔内高压气体。,（5）防治弥散性血管内凝血和低血钾 ：严重 BLI 时，可并发DIC和低血钾。对发生DIC 的患者给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板输注可取得理想的效果；部分患者就诊时即有低血钾 ，与应激反应机体儿茶酚胺大量分泌有关，应及时补钾。,6 手术及麻醉BLI后24-48小时对全身麻醉耐受力差，如需行胸部手术，应尽可能延期至 48小时后，手术过程应尽量简洁，按照损害控制的要求完成 。推荐采用局部麻醉、区域阻滞麻醉或脊髓麻醉。,预 后,单纯BLI预后通常较好。部分患者在伤后 1 年内会有胸闷、气短等呼吸症状 ，动脉血气分析提示血氧分压低 ，肺功能检查提示轻度限制性通气障碍，吸氧可改善上述症状。1 年以后上述症状多可逐渐消失，肺功能检查多已恢复正常，少数患者可能需长期吸氧 。空气栓塞被认为是暴露于冲击波后立即死亡的主要原因 。栓塞可位于全身任何地方 ，栓塞脑和心脏时可导致严重后果。,诊治流程,冲击伤的救治从现场就开始。从现场急救 、转运 ，到后送医疗机构检查、治疗，每个环节都应争分夺秒完成。为了提高救治患者的效率，可参考以下诊治流程图进行救援。,