修改病历及首次病程记录.ppt

修改病历及首次病程记录,张 娇 艳,病历书写的基本要求,病历是临床医疗工作的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。,病历书写的基本要求,1、病历内容要真实：必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪造。 2、格式要规范。 3、描述要规范，用词要恰当：要使用通用的医学词汇和术语，避免使用俗词。 4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过后必须注明日期和时间，并签全名。,首次病程记录（一）,书写原则： 及时 完整 住院医师书写,首次病程记录（二）,书写要求： 单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）,首次病程记录（三） 格式： 首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分),内容： ）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。,）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ）拟诊讨论（包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据） 7 ）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）,首次病程记录（四）,目前存在的问题： 完成不及时 书写不完整 病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范 诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容,病历及修改（范例）,入 院 记 录 姓名：杨勇 性别:男 年龄:28岁 职业:司机 婚姻:已婚 民族:汉族 出生地:贵州省 病史陈述者:患者本人 单位或住址:凯里市北京西路52号 入院日期:2010年3月1日 记录日期:2010年3月1日,主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。,现病史: 天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高，波动在37-40 之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5 Tid，疗效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。,既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。,个人史：生于贵州省凯里市，否认疫区居住史及接触史，否认放射线及毒物接触史，食物无特别嗜好，无烟酒史。无性病冶游史。,婚育史：26岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：父亲56岁死于“肺结核”。母54岁亡，死因不详。否认家族中有类似病史及其它传染病，无遗传病、家族病病史。,体 格 检 查,体温 37.7 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、充血，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。,胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肝肋下及剑突下未触及，胆囊、脾未及，Murphys征（），移动性浊音（），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。,辅 助 检 查,血常规:5109/L,N92%，L7%。 痰涂片:可见大量革兰氏阳性球菌。 胸片:右肺下野大片致密阴影（门诊辅查） 。,初步诊断,右下大叶性肺炎,首次病程记录,2010年3月1日 8：30pm 杨勇，男，28岁，已婚，汉族，司机，住凯里市北京西路52号。因“发热并咳嗽、咯痰3天”于2010年3月1日11：00入院。病史采于入院当时，患者自述。,一、病历特点,1、青年男性，急性起病，受凉后出现发热并咳嗽、咯痰。,2、现病史: 天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高，波动在37-40 之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5 Tid，效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。,3、既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。,4、查体 体温 37.7 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹软，无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征（），移动性浊音（），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。,5、辅助检查：血常规:5109/L,N92%，L7%。 痰涂片:可见大量革兰氏阳性球菌。 胸片:右肺下野大片致密阴影（门诊辅查） 。,二、诊断及鉴别诊断,（一）诊断： 右下大叶性肺炎： 依据：青年男性，急性起病，受凉后出现发热并咳嗽、咯痰；痰呈铁锈色，伴寒战、胸痛；查体有右上肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音；辅查血常规:5109/L,N92%。痰涂片:可见大量革兰氏阳性球菌。胸片:右肺下野大片致密阴影等提示本病可能。,（二）鉴别诊断 1、渗出性胸膜炎：中毒症状较轻，无铁锈色痰，白细胞增加不显著，胸水体征明显， X线有相应的表现 。该患者无此特点，暂不支持。 2、肺结核：起病有低热乏力等先兆，病程延长，痰中可找到抗酸杆菌， X线有相应的表现 。该患者无此特点，暂不支持。 3、支气管肺癌：发病年龄大，以刺激性干咳为特征，中毒症状不明显，痰中可找到癌细胞，X线纤支镜可明确诊断，该患者无此特点，可排除。,三、诊疗计划,1、内科1级护理，流质高碳水化合物饮食，卧床休息。 2、检查计划：完善三大常规及其它常规检查、查血痰培养及药敏试验、查肝肾功能、电解质、血气分析等。必要时复查X线胸片。 3、抗感染治疗。,如何做到合理修改病历,病历书写基本规范中第七条规定病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,谢谢！,