《素问·脉要精微论》讲.ppt

黄帝内经(释译图析) 素问 脉要精微论篇第十七（节选）,甘肃中医学院 邓 沂,篇名解释,脉，切脉，这里泛指诊法 。要，要领、纲要。精微，精确入微。,由于本篇对各种诊法尤其是脉诊理论的要领，论述的精确入微， 因此因此篇名即为脉要精微论。,篇章大意,一、诊法常以平旦和持脉之道。 二、切脉与其他诊法互参的重要性。 三、切脉、察色、闻声、观形诊病法。 四、脉应四时与色脉合参。 五、尺肤诊法。 六、阴阳盛衰与梦境的关系。,篇章结构,第一节 讨论诊病时间以平旦最为适宜 第二节 论述切脉、察色、闻声、观形以判断疾病的预后吉凶 第三节 讨论脉应四时与色脉合参 第四节 叙述尺肤诊法,第一节,诊病时间以平旦最为适宜,原文,黄帝问曰：诊法（1）何如？岐伯对曰：诊法常以平旦（2），阴气未动，阳气未散（3），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉(4）。,岐伯对曰：诊法常以平旦（2）， 平旦：即清晨日出的时候，十二地支计时指卯时，小时计时指5：00：00。平旦阴气尚未消尽，阳气刚刚发生，自然界正处于阴阳交接之时。如灵枢营卫生会篇曰：平旦阴尽，而阳受气矣。张介宾注：“平旦者，阴阳之交也。阳主昼，阴主夜。” 岐伯回答说:诊脉最好是在“平旦”之时。,注解释义 黄帝问曰：诊法（1）何如？ 诊法：张琦：“凡切脉、望色、审问病因，皆可言诊，而此一节以诊脉为言。” 黄帝问道：诊脉的方法怎样呢?,阴气未动，阳气未散（3），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀 ，气血未乱，故乃可诊有过之脉(4）。,阴气未动，阳气末散： 平旦人睡醒后刚刚起床，既未劳形亦未劳心，阴气平和没有扰动，阳气将要旺盛却没有耗散，人体体内阴阳平和，处于宁静的状态。 有过之脉：马莳：“盖人之有病 ， 如事之有过误，故曰有过之脉。”张介宾：“有过，言脉不得中，而有过失也。”有过之脉，就是有病之脉。,此时人体阴气平和没有扰动，阳气将要旺盛却没有耗散，也还没有进食，经脉之气未亢盛，络脉之气亦调匀，气血也未扰乱。在这种条件之下，就容易诊察出有病的脉象。,图表分析 诊病时间以平旦最为适宜,自然界处于阴阳交接之时 故乃可诊有过之脉 平旦（体内外环境安静） （望闻问切诸法皆宜） 人体阴阳平和，处于宁静状态 饮食未进 经脉未盛，络脉调匀，气血未乱,总结,本节重点强调诊脉时间以“平旦”为宜。 因为这个时候体内外的环境都比较安静， 所以反映的疾病是真实的，因此诊出的脉象是可以判断疾病的轻重和预后的吉凶。,临床意义,诊脉时间以“平旦”为宜，其精神实质在于说明诊察疾病时，需要在体内外环境都比较安静的状况下进行 ， 所以在平旦以外的时候诊病、诊脉，必须避免饮食、运动、情志等干扰因素，从而能比较准确地获得病史资料。 因此临床诊病、诊脉时间不应拘泥于“平旦”时分。,第二节 切脉察色闻声观形以判断疾病预后吉凶,一、说明多种诊法互参的重要性 二、论述经脉与血（气）的关系与脉象主病 三、叙述颜面五色与精明的望诊 四、叙述闻诊等诊法 五、叙述形态的望诊,一、说明多种诊法互参的重要性,原文 切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分 。,切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分 。,动静：指脉象变化。 精明：指眼睛和眼神。 参伍：彼此参合互证的意思。张介宾注：“夫参伍之义，以三相较谓之参，以伍相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐徽之谓。” 决死生之分：异也，区别之义。决死生之分，指通过多种诊法参伍，判断疾病的预后吉凶。,在切按脉搏变化的时候，还要诊察眼睛的色泽、动态并了解视觉、色觉功能，观察颜面五色的变化，了解五脏的虚实、六腑的强弱、形体的盛衰，把这些方法相互参合、分析比较，就能对病情的轻重和预后做出正确的判断。,图表分析 多种诊法互参的重要性,切诊： 切脉动静 视精明 观五脏有余不足 望诊： 六腑强弱 以此参伍 决死生之分 察五色 形之盛衰,小结,望、闻、问、切四诊是运用人的眼耳口鼻手等器官 ， 分别从不同角度对疾病进行的诊察，具有不同的诊病原理，反映了诸多方面的疾病资料， 既有其独特性， 亦有其不可替代性。 因此多种诊法参伍，才能全面了解病情，也才能把握病势，判断疾病的预后吉凶。,临床意义,本文提出应将多种诊法所收集的病情资料相互“ 参伍 ”， 综合分析，才能对疾病做出正确的判断。 这是内经诊法学的基本原则，也是目前中医诊病中所强调的“四诊合参”的理论渊源。 如灵枢邪气藏府病形曰：见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工色脉形肉不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。 又曰：能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六。,二、论述脉与血（气）的关系与脉象主病,原文 夫脉者，血之府也。长则气治，短 则气病；数则烦心；大则病进 ；上盛则气高 ，下 盛则气胀 ；代则气衰；细则气少；涩则心痛；浑浑革至如涌泉 ，病进而色弊；绵绵其去如弦绝，死。,血之府：王冰：“府，聚也，言血之多少，皆聚见于经脉之中也。”李中梓：“营行脉中，故为血府。然行是血者，实气为之司也。逆顺篇云：脉之盛衰者，所以侯血气之虚实。则知此举一血，而气在其中。” 脉是藏贮血（气）的处所和血液循环流动的隧道。,注解释义 夫脉者，血之府也。,长则气治，短 则气病；,长、短：指脉搏搏动的长度，正常为一寸九分。长即长脉，指脉搏搏动超过本位，过于寸、尺，或上过于寸，或下过于尺。短即短脉，与长脉相对，又指脉搏搏动不及本位，上不及于寸、下不及尺。 气治：治，治理、太平。气治，即气机平和、气血充沛旺盛。,若见长脉，且有从容和缓之象，表示气机流畅、气血旺盛。而见短脉，则是气分有病。,数则烦心； 数则烦心：数，指数脉，一呼一吸脉搏五至六至以上，不到七至。烦心，是热性病的烦躁症状。 若见数脉，则主热性病，可见烦心等症状。,大则病进 ；细则气少； 大：指大脉，脉象满指而大，即脉体宽大。 病进：病情加重、疾病恶化。 细：指细脉，也叫小脉，与大脉相对，应指细小却指下明显。,若见大脉，且无从容和缓之象，表示邪气有余、病情将进一步发展。 若见细脉，表示气虚血少，主诸虚劳证。,上、下：本文所谓上下，诸注不一。张介宾：“上为寸，上盛者邪壅于上。气高者，喘满之谓。关尺为下，下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”丹波元简：“诸家以上下为寸尺之义，而内经有寸口之称，无分三部而为寸关尺之说，乃以难经以降之见读斯经，并不可从。此言上下者，指上部下部之诸脉，详见三部九侯论。” 此说似是。 气高、气胀： 张介宾上注可从。 若上部脉搏旺盛的，是邪气壅于上，故为咳嗽气喘。而下部脉搏旺盛的，是邪气滞于下，故为腹部胀满。,上盛则气高 ，下 盛则气胀 ；,代则气衰；涩则心痛；,代：指代脉，即脉来缓弱而有规则的间歇。 涩：指涩脉，脉来涩滞不滑利，犹如轻刀刮竹。,若见代脉，是为脏气虚衰，尤以心气虚最为常见。 若见涩脉，表示气滞血瘀，可见心痛等症状。,浑浑革至如涌泉 ，病进而色弊；,浑浑革至如涌泉：王冰：“浑浑，言脉气浊乱也。革至，脉经作革革，似是，谓脉来弦而大、实而长也。如涌泉者，言脉汩汩但出而不返也。” 即脉势汹涌、触按空虚，如斧沸脉、革脉等。 色弊：气色败坏。,若脉势汹涌、触按空虚，主邪气亢盛，是病情加剧、疾病恶化，颜面气色必败坏。,绵绵其去如弦绝：王冰：“言微微似有而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断如弦之绝去也。” 脉来微微，似有似无，不甚应手，忽然又如弦绝的样子，主正气将绝，是濒临死亡的象征。,绵绵其去如弦绝，死。,图表分析,夫脉者，血之府也。 讨论的是经脉与血（气）的关系，即脉诊的原理。 长则气治，绵绵其去如弦绝，死。 论述的是脉象主病。,图表分析 脉象主病,脉象：脉体应指而长，超过本位（寸关尺三部） 长脉 正常：有从容和缓之象 气机流畅，气血旺盛 不为病 所主 邪气盛正气不 异常：无从容和缓之象（如洪大滑数） 衰、邪正相持 脉象：脉体应指而短，不及本位（不满寸关尺三部） 痰食阻滞 短脉 实证：短而有力 气滞不行 脉气 主病：气病 不伸 虚证：短而无力 气虚血少,脉象：脉来急速，一息56至，不到7至 数脉 实证：数而有力 主病：热证 可见烦心 虚证：数而无力 脉象：脉体宽大 正常：有从容和缓之象 气机流畅，气血旺盛 不为病 大脉 所主 实证：大而有力 如阳明腑实证 异常：无从容和缓之象 虚证：大而无力 如虚劳、脱血 脉象：脉细如线，但应指明显 细脉 小脉 主病：气少 气虚血少、诸虚劳损,脉象：上部（近腕部）脉搏搏动有力 上盛 主病：气高 如咳嗽气喘 脉象：下部（远腕部）脉搏搏动有力 下盛 主病：气胀 如腹部胀满,脉象：脉来缓而时一止，止有定数 代脉 主病：气衰 脏气虚衰（以心气虚常见） 脉象：脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹 涩脉 实证：涩而有力 气滞血瘀（可见心痛） 主病 虚证：涩而无力 血少津伤,脉象：脉来滚滚而急，如泉水急促上涌， 盛于指下，即釜沸脉、革脉 浑浑革至如涌泉 主病：邪气亢盛 病进 脉象：脉微细欲绝 绵绵其去如弦绝 主病：正气将绝 预后不好,小结,本文扼要地概括了脉与气血的关系即脉诊的原理。 由于脉是藏贮气血的处所和气血循环流动的隧道，脉象的变化可以反映气血的盛衰变化，因此诊察脉象是可以判断气血的盛衰变化。,临床意义,原文例举脉象主病，不仅是古人临床经验的总结，对我们临床诊病 、 分析病证具有指导意义。 重要的是本文还揭示了脉诊的应用要领，即脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如 数则烦心；二要注意脉动的节律齐差，如代则气衰；三要注意脉象的体态，如上、下、长、短及大脉、细（小）脉是对脉体、脉幅长短、宽窄的论述，浑浑、绵绵是叙述脉势，涩脉讨论的又是脉中气血运行的流利程度，是借脉象主病说明脉诊的应用要领。,三、叙述颜面五色与精明的望诊,原文 夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物、别白黑、审短长；以长为短、以白为黑，如是则精衰矣。,精明：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光采精明，面之五色各正，乃元气充足，精华发现于外也。” 精明，指眼目的神气。 五色：指颜面青、赤、黄、白、黑五色。 气之华：指五脏精气的荣华。 凡是眼目神气与颜面五色，都是由于五脏精气表现于外的荣华。,注解释义 夫精明五色者，气之华也。,赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；,白裹朱：白，通帛，指白色的丝织物。朱，即朱砂，色红而鲜亮。白裹朱，即以帛裹朱。 赭：张介宾：“赭，代赭也，色赤而紫。”,假如赤色，应该象绸帛裹着朱砂即红润而不显露，不要如代赭石那样色赤而带紫、没有光泽。假如白色，要象鹅的羽毛白而光泽，不要如盐巴那样白带灰暗色。,青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；,青：即蓝色。 苍壁之泽：苍璧，指色蓝、平而圆、中央有孔的璧玉。苍璧之泽谓色泽蓝而明润。 蓝：指蓼蓝，草本植物，其叶可制成靛青染料，色蓝而沉晦、不润泽。 罗裹雄黄：罗，是丝织物，轻软而有疏孔，如生罗、 熟罗之类。雄黄，色黄而光亮。罗裹雄黄，即罗裹着雄黄。,假如青色，要象苍璧的青而润泽，不要如蓝那样青而带沉暗。假如黄色，要象罗裹雄黄黄而明润，不要如黄土那样黄带沉枯色。,五色精微象见矣，其寿不久也。 五色精微象见：吴崑：“真元精微之气，化作色相，毕现于外，更无藏蓄，是真气脱也，故寿不久。”即五脏的真脏色外露。 假如五脏的真脏色外露，即五色外露、晦暗、没有光泽，由于脏气将要竭绝，因此这个人的寿命也不久了。,黑欲如重漆色，不欲如地苍。 重漆色：即重漆几次，色泽光亮。 地苍：张介宾注：“地之苍黑，枯暗如尘。” 假如黑色，要象重漆色般黑而明润，不要如地苍那样枯暗如尘。,夫精明者，所以视万物、别白黑、审短长；以长为短、以白为黑，如是则精衰矣。,精明：指眼睛。,眼睛，是能够观察万物、辨别黑白、审察长短的，如果视觉失常而长短不分、白黑颠倒，这是五脏精气衰竭的表现。,图表分析,夫精明五色者，气之华也。 讨论的是望眼神与望面色的原理。 赤欲如白裹朱，五色精微象见矣，其寿不久也。 叙述的是从五色的欲与不欲辨别疾病的预后吉凶。 夫精明者，如是则精衰矣。 叙述的是从眼睛的视觉变化了解五脏精气的盛衰。,望眼神的原理 精明者，气之华也 （素问 脉要精微论） 判断五脏六腑精气的盛衰 （灵枢 大惑） 五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精 望面色的原理 五色者，气之华也 （素问 脉要精微论） 判断五脏六腑精气的盛衰 （灵枢 邪气脏腑病形） 十二经脉，三百六十五络， 其血气皆上于面而走空窍,从五色的欲与不欲辨别疾病的预后吉凶 五 色（五 脏） 欲（色中有神） （色中无神）不欲 白裹朱赤（心）赭 五 其 明 鹅羽白（肺）盐 枯 色 色 寿 脏 润 苍璧之泽青（肝）蓝 暗 精 中 气 含 罗裹雄黄黄（脾）黄土 外 微 露 竭 蓄 重漆色黑（肾）地苍 露 象 神 不 绝 机理： 脏之精气充盛 脏之精气衰败 见 久 诊断： 不主病 主病 病情： 轻（假如有病） 重 预后： 良好（假如有病） 不良 机转： 病愈（假如有病） 病进,从眼睛的视觉变化了解五脏精气的盛衰 精明者，气之华也 五脏六腑强盛 精盛 （素问 脉要精微论） 视万物、别白黑、审短长 （灵枢 大惑） 五脏六腑之精气， 以长为短、以白为黑 皆上注于目而为之精 五脏六腑虚衰 精衰,小结,夫精明五色者，气之华也。是对颜面五色与精明望诊原理的概括。灵枢邪气脏腑病形曰：十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。所以全身气血的盛衰，可以由颜面的色泽变化显露出来。灵枢大惑曰：五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。此处“为之精”的“精” 指眼睛的视觉功能与两目的神气，因此望精明能够了解脏腑精气的盛衰及其病变。 赤欲如白裹朱，五色精微象见矣，其寿不久也。是从五色的欲与不欲指出了望面色的要点；夫精明者，如是则精衰矣。是从眼睛的视觉变化指出了望眼目的为要点为注意视觉、色觉功能与两目的神气。,临床意义,本文以目之神气、面之五色为脏腑精气的荣华，来说明望神气的有无与五色的善恶，对于诊断脏腑的盛衰具有重要的指导意义。 五色以明润含蓄为佳，说明脏腑强盛，不主病，即便主病，也是轻病、预后好；如果五色枯暗外露，或五色精微象见，说明脏腑精气衰微、衰败，主病，并且是重病、预后不好。 最后，又指出了以眼睛的视觉变化了解五脏精气盛衰的问题。,四、叙述闻诊等诊法,原文 五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也；仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。,五脏者，中之守也：中，体内。守，守持。五脏者中之守，即五脏在人体有藏精守内的作用。五脏藏精守内则脏腑功能正常，人体安和，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。故本段段末谓：得守者生，失守者死。 人的五脏在人体有藏精守内的作用。,注解释义 五藏者，中之守也。,中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；,中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也：马莳：“腹中甚盛，脏气胀满，气胜而喘，善伤于恐，其声如室中所言，混浊难闻，是乃中气之湿所致也。”中盛，即中焦湿邪偏盛。脏满，即脏气胀满，指湿邪困脾所致的脘腹胀满。气盛，指水湿偏盛于中焦、上迫于肺、肺气上逆引起的咳嗽气喘。伤恐，乃湿邪偏盛克水、肾脏受损发生的恐惧不安。中气之湿，即中焦脾胃失职、湿邪偏盛。,如果中焦湿盛，脘腹胀满，咳嗽气喘，恐惧不安，讲话声音又重浊不清的，这是中焦脾胃失职、湿邪为病。,言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也；,言而傲，终日乃复言：张志聪注：“此言五脏之精气虚，而发声之如是也。微者，声气微弱也。终日复言者，声不相接续。伤寒论曰：实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。” 衣被不敛，言语善恶不避亲疏：吴崑注：“衣被不敛，去其衣被，无有羞恶也。言语善恶不避亲疏，虽亲亦骂詈也。”,如果讲话的声音低微，而讲的又是重复的话，这是一种“郑声”，是由于正气已经衰夺而无力发音而引起的。如果病人烦扰，衣被不知敛盖，或去其衣被，言语错乱，不管亲疏远近的，是由于邪气盛而神明错乱所致。,仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。,仓廪不藏者，是门户不要：张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门，皆仓廪之门户，门户不能固则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。” 水泉不止：即小便不禁。 如果脾胃不能藏纳水谷，大便不禁的，这是门户不能约束的缘故。如果小便不禁的，这是膀胱不能藏津液、肾脏失守的关系。五脏藏精守内则脏腑功能正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。,得守者生，失守者死。,五脏藏精守内则脏腑功能正常，人体安和，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏而不守则脏腑功能失常而病态百出、甚至危及生命，病属重病、预后差。,图表分析,五藏者，中之守也。 提出了五藏为中之守的问题。 中盛藏满，得守者生，失守者死。 叙述的是通过闻诊等诊法分辨疾病性质、判断疾病预后。,五藏为中之守 五脏藏精守内 脏腑功能正常 得守者生 不主病，有病是轻病、预后好 五藏者，中之守也 （五脏藏精守内） 主病，而且病属重病、预后差 失守者死 五脏失藏不守 脏腑功能失常,通过闻诊等诊法分辨疾病性质、判断疾病预后 望诊：衣被不敛 此神明之乱（邪气盛而神明错乱） 言语善恶不避亲疏 闻诊：言而微，终日乃复言 此夺气（正气夺失） 声如从室中言 是中气之湿（中焦脾胃湿邪偏盛） 中盛藏满，气胜伤恐 问诊：仓廪不藏 是门户不要（脾脏失守） 水泉不止 是膀胱不藏（肾脏失守） 预后：得守者生，失守者死,小结,五藏者，中之守也。是闻诊等诊法的理论依据。由于人以五脏为本，五脏有藏精守内的作用，因此五脏藏精守内则脏腑功能正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏失藏不守则脏腑功能失常，主病，且病属重病、预后差。故本段段末谓：得守者生，失守者死。 所以，病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及其二便情况，均能反映五脏藏精守内的状况，临床即可依此判断五脏功能盛衰、诊断疾病。,临床意义,本文列出了五组不同的症状来探讨五脏失守的病理，而其中又以诊察病人在语音上的异常变化来辨别疾病的性质为重点。 原文的言而微、言语善恶不避亲疏即是从语声的伦次（语言是否与精神意识一致）、壮微来判断疾病的寒热虚实，这在临床上有一定的指导意义。 实则谵语：热证、实证，因为阳热扰动，精神意识与语言必然表现精神错乱 、谵语妄言、语声粗壮的特点，即实则谵语； 虚则郑声：寒证、虚证，由于正气衰、发声无力，语言又表现声音低微、终日复言、喃喃不休的特点，即虚则郑声。,五、叙述形态的望诊,原文 夫五藏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。,五脏者，身之强也：身，形体，具体是指下文所言头、背、腰、膝、骨五府。强，强壮、强健。五藏者身之强，即五脏是形体强壮、强健的根本。五脏精气充盛则五府得强而形体强健、形态正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏精气虚衰则五府失强而形体败坏、体态失常，主病，且为重病、预后差，甚至危及生命。故本段段末谓：得强则生，失强则死。 人的五脏在人体有藏精守内的作用。,注解释义 夫五藏者，身之强也。,头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；,头者，精明之府：张介宾：“五藏六府之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。”高士宗：“人身精气，上会于头，神明上出于目，故头者精明之府。” 头倾视深：张介宾：“头倾者，低垂不能举也。视深者，目陷无光也。”,头为精气神明之府，若见到头颅低垂不能抬起、两目深陷无光的，是五脏精气虚衰、神明不用的表现。,背者，胸中之府：心肺居胸中，其俞在肩背，故背为胸中之府。马莳；“胸在前，背在后，而背悬五脏，实为胸中之府。” 背曲肩随：随，同垂。背曲肩随，指脊背弯曲而肩部下垂。 腰者，肾之府：张志聪：“两肾在于腰内，故腰为肾之外府。” 惫：困惫，虚衰。 背为胸中心肺的居处，若见到脊背弯曲而肩部下垂，是胸中心肺之气虚衰、不能充养背部的缘故。腰为肾之外府，若见到身体不能转动，是肾脏将要虚衰。,背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；,膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。,膝者，筋之府：张志聪：“筋会阳陵泉，膝乃筋之会府也。” 行则偻附：吴崑：“偻，曲其身也；附，不能自步，附物而行。” 骨者，髓之府：张志聪：“髓藏于骨，故骨为髓之府。” 行则振掉：吴崑：“振，动也。掉，摇也。”,膝为筋之府，若见到屈伸不能，行动时要曲身附物，是筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋所致。骨为髓之府，若见到不能久立，行动时振颤摇晃不稳，是骨之气虚衰即肾虚精亏髓少不能养骨引起。,得强则生，失强则死。,五脏精气充盛则五府得强而形体强健、形态正常，不主病，即便有病也是轻病、预后好；五脏精气虚衰则五府失强而形体败坏、体态失常，主病，且为重病、预后差，甚至危及生命。,图表分析,夫五藏者，身之强也。 提出了五藏身之强的问题。 头者，精明之府，得强则生，失强则死。 叙述的是通过望诊的方法分辨疾病性质、判断疾病预后。,五藏为身之强 五脏精气充盛五府得强形体强健、形态正常 不主病，有病是轻病、预后好 得强则生 五藏者，身之强也 （五脏为形体强壮的根本） 主病，而且病为重病、预后差 失强则死 五脏精气虚衰五府失强形体败坏、体态失常,通过望诊的方法分辨疾病性质、判断疾病预后 头倾视深精神将夺（五脏精气夺失、神明不用） 背曲肩随府将坏矣（胸中心肺之气败坏、不能充养背部） 转摇不能肾将惫矣（肾脏将要衰惫） 屈伸不能，行则偻附筋将惫矣 （筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋） 不能久立，行则振掉骨将惫矣 （骨之气衰惫即肾精虚亏不能养骨） 预后：得强则生，失强则死,小结,夫五藏者，身之强也。 是形态望诊的理论依据。头、背、腰、膝、骨五府代表了人体形体动态的五个重要部位，头者是脏腑精气会聚、神明显现的处所；背为胸中心肺的居处；腰为肾之外府；膝为筋之府，而肝主筋，故膝与肝脏关系密切；骨为髓之府，而肾主骨，故与骨肾脏关系密切，可见，五府与心、肺、肾、肝等脏在生理上有着密切的联系。 因此，通过五府动静姿态的观察，即可了解五脏的功能状态。,临床意义,由于头、背、腰、膝、骨五府与心、肺、肾、肝等脏有着密切的联系，因此五脏功能失常、精气虚衰即会致使头颅、躯干、四肢的姿态失常、运动障碍。 所以，临床上即可从头颅、躯干、四肢的姿态失常而诊断出脏腑的病证，如头颅低垂不能抬起、两目深陷无光的，是五脏精气虚衰、神明不用的表现；脊背弯曲而肩部下垂，是胸中心肺之气虚衰、不能充养背部的缘故；身体不能转动，是肾脏将要虚衰；关节屈伸不能，行动时要曲身附物，是筋之气衰惫即肝脏虚衰不能养筋所致；不能久立，行动时振颤摇晃不稳，是骨之气虚衰即肾虚精亏髓少不能养骨引起。,总结,原文首先提出切脉、视精明、望面色及审察脏腑的强弱和形体的盛衰多法并用、四诊合参，才能达到以此参伍，决死生之分的目的。 接着进一步介绍了切脉、望面色、察眼神、闻声音、问症状和望形态等诊法的原理及应用。这些诊法几乎涵盖了目前临床上所用到的全部诊法，具有较高的参考价值和实践意义。,第三节 讨论脉应四时与色脉合诊,一、叙述脉应四时与梦象主病 二、讨论色脉合诊四、叙述闻诊等诊法,一、叙述脉应四时与梦象主病 （一）叙述脉应四时,原文 帝曰：脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者，可得闻乎?歧伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。补写勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。,（注）是故持脉有道，虚静为保。 春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之（21）。此六者（22），持脉之大法。,注解释义 帝曰：脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者，可得闻乎? 其：语助词。甲乙经作“有”。 乍：有二解：一训为突然；一为“作”的古字，有发生之意。此以后者为是。,黄帝问道：脉应四时的情况怎样?从脉象以知道疾病的部位?从脉象以知道疾病的变化?从脉象以知道疾病的发生于内?从脉象以知道疾病的发生于外?请问这五个问题，可以告诉我吗?,歧伯曰：请言其与天运转大也。 其：指人之脉象。 大：广大微妙。 歧伯回答说：请允许我解释这个道理，人的脉象的变化与天地运转规律相合，其道理既广大又很微妙。,万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒， 彼秋之忿，为冬之怒：忿，指秋气劲急肃杀。怒，指冬气严寒杀厉 。 成无己注伤寒论云：“ 秋忿为冬怒， 从肃而至杀也。” 高士宗注：“春暖夏暑，秋忿冬怒，乃四变也。”忿、怒，在此以喻秋气与冬气，即凉、寒的代词。,万物之外，六合之内，自然界的变化，阴阳的反应，如春天的气候暖和，发展为夏天的气候暑热，秋天的劲急之气，发展为冬天的杀厉之气。,四变之动，脉与之上下：四变之动，指春夏秋冬四季的变动。上下，指脉象的浮沉变化。 春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权：中，是“合”的章思。规，为圆之器；矩，为方之器；衡，为称衡也；权，为称锤也。马莳：“春脉软弱轻虚而滑， 如规之象，圆活而动，故曰春应中规也；夏脉洪大滑数， 如矩之象，方正而盛，故曰夏应中矩也 ；秋脉浮毛轻涩而散， 如衡之象，其取在平，故曰秋应中衡也 ； 冬脉如石，兼沉而滑，如权之象，其势下垂，故曰冬应中权也。” 张介宾：“凡兹规矩权衡者，皆发明阴阳升降之理， 以合乎四时脉气之变象也。 ” 这种四季气候的变动，人体的脉象也随着它而发生升降浮沉的变化，所以春脉应合乎于规，夏脉应合乎于矩，秋脉应合乎于衡，冬脉应合乎于权。,四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。,是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。,冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下： 张介宾注：“冬至一阳生， 故冬至后四十五日以至立春，阳气以渐而微上，阳微上则阴微下矣。夏至一阴生，故夏至后四十五日以至立秋，阴气以渐而微上，阴微上则阳微下矣。”,四时阴阳变化的一般情况，冬至到立春的四十五天，阳气微升，阴气微降；夏至到立秋的四十五天，阴气微升，阳气微降。,阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。,阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时： 脉与四时阴阳变化时期相应，规矩衡权依时而至为正常，若不相应，则可根据脉象与季节之异判断病在何脏，并进而推知死亡的时季。 吴崑：“阴阳有时，有四时也。与脉为期，谓春规、夏矩、秋衡 、冬权相期而至也。期而相失 ，谓规矩衡权不合于春夏秋冬也。 知脉所分，言病至之时，如脉之所分肝病在春 、心病在夏、肺病在秋、肾病在冬 、脾病在四季，是所分者有期，故知病死之时。”,四时阴阳之气的变化有一定的规律，人体脉象也随着这个规律而相应地发生变化，假如脉象与季节时期不相适应，就可以从脉象变化而测知病属何脏，并进一步推知死亡的时期。,察之有纪，从阴阳始：指诊察研究脉象有一个纲领，即先从辨别阴阳开始。 始之有经：经，常也。吴崑：“始之又有经常之道。” 丹波元简：“按始之以下三十三字，甲乙无之。又是知，阴盛则梦以下七十八字亦同。新校正有误置之说。今删此一百字，则文意贯通，似甲乙为正。论梦一节，见灵枢淫邪发梦篇及列子穆王篇。” 所以诊脉是最精妙的技术，不可不细心研究，研究有一定的纲领，先从辨别阴阳开始，进一步根据五行分析，分析的方法上是看脉与四时是否相应。,微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。,补写勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。,与天地如一：天地，指天地阴阳，即自然界的阴阳。如一，合一、相应。 得一之情：谓得人与天地如一之情理。 声合五音：合，配合、相应。声，即呼、笑、歌、哭、呻人之五声。五音，即角、徵、宫、商、羽。 色合五行：色，即青、黄、赤、白、黑颜面五色。配合五行，即青合木、黄合土、赤合火、白合金、黑合水。,不及用补，太过用泻，补泻之法不差，使人体与自然界相互通应。明白了这些，就能预决死生了。所以诊察方法，听声音要合五音来分析；看气色要合五行，辨生克；诊脉象要合阴阳，别浮沉。,（注） ：为了便于学习，把上下两段原文重新调整，放到一块讨论。 虚静为保：高世栻注：“虚，清虚。静，宁静。丹波元简：“保、葆、宝，古通用。”宝，可以引申为重要。 诊脉有一定的法则，清虚宁静是最为重要的，这样才能保证诊察的正确。,（注）是故持脉有道，虚静为保。,春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。,泛泛：水流貌。 太素作“沈沈”。杨上善注： “夏时阳气荣盛，脉从经溢入孙络肤肉，如水流溢，沈沈盛长。” 蛰虫：藏伏于土中越冬的虫类。 君子居室： 李中梓注： “如蛰畏寒，深居密处，君子法天时而居室，退藏于室也，”,所以脉象的一般情况：春天脉得春气，虽浮动但未全出，故如鱼之游在水波之中；夏天脉得夏气，盛满在皮肤，其势洪大，好象万物茂盛之象；秋天脉得秋气，稍下于皮肤，似乎蛰虫将要蛰伏冬眠；冬天脉得冬气，沉伏至骨，譬如蛰虫已经冬眠、人们退居于室内。,故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之（21）。此六者（22），持脉之大法。,知内者按而纪之： 内，指脏腑。 按，指按脉、诊脉。纪，记也，有记录的意思。如张介宾：“ 内言脏气，藏象有位，故可按而纪之。” （21）知外者终而始之：外，指四时阴阳。如张志聪注：“欲知外之四时阴阳者，终而始之。盖阳气之始者，阴气之将终。阴气之始者，阳气之将终。” （22）六者： 指上文春、夏、秋、冬、内、外六种脉象或脉法。,知内者认识脏腑的内在变化，可以切按脉搏，并可记录下来。知外者认识四时阴阳，可以终而始之，阳气之始为阴气之将终，而阴气之始又为阳气之将终。这春、夏、秋、冬、内、外六点，是诊脉必须注意的大法。,图表分析 脉应四时,四变之动 脉与之上下 冬至四十五日后至立春 规（软弱轻虚而滑） 春温 阴极阳生 微上 热之渐 春日浮 矩（洪大滑数） 夏热 阳盛 上 温之极 夏日在肤 夏至四十五日后至立秋 衡（浮毛轻涩而散） 秋凉 阳极阴生 微下 寒之渐 秋日下肤 权（如石，兼沉而滑） 冬寒 阴盛 下 凉之极 冬日在骨 知外者终而始之 知内者按而纪之 与天地如一,诊脉法则 患者 清 反映出的脉象真实 虚 不影响医患的情绪 持脉有道 环境 宁 以保证诊断的正确 医生 静 体会真切认真分析 虚静为保,小结,人与天地自然界相互通应，人体阴阳之气的盛衰变化必然与自然界阴阳之气的盛衰变化相适应，以保持对立统一的协调关系，这样才能维持机体的生理常态、即经文所说的与天地如一的意思。 四变之动，脉与之上下，人体的脉象也随着四时阴阳的变化发生相应的变化，如春季春应中规、春日浮，夏季夏应中矩、夏日在肤，秋季秋应中衡、秋日下肤，冬季冬应中权、冬日在骨，此即一般所谓 春弦、夏洪、秋 （ 毛 ）浮、冬石（沉）四时平脉。,临床意义,原文从天人相应的整体观念阐述了脉应四时的道理。知常才能达变，因此临床必须掌握四时平脉，也才能以常衡变，更好的诊察病脉。 另外，原文以持脉有道，虚静为保八字说明诊脉法则，这应与第一节诊法（脉）常以平旦结合全面理解。即诊脉时要求患者心绪安静，才能客观真实地反映病情；医生安静，细心体会、认真分析，才能从微妙的脉象变化中了解病情、判断病机；周围环境安静，才能减少或避免对医患双方的不必要的干扰，是迄今临床上诊病的基本法则。,一、叙述脉应四时与梦象主病 （二）叙述梦象主病,原文 是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤；上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭；短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。,注解释义 短虫：即蛲虫。说文：“蛲，腹中短虫也。” 长虫：即蛔虫。说文：“蛕，腹中之长虫也。”蛕，为蛔的异体字。,阴气盛则梦渡大水而恐惧，阳气盛则梦见大火烧灼，阴阳俱盛则梦相互残杀毁伤；上部盛则梦上飞，下部盛则梦下堕；如过饱的时候则梦送物予人，如过饥的时候梦获取食物；肝气盛则梦发怒，肺气盛则梦哭泣；如腹中蛲虫多则梦见众人集聚，蛔虫多则梦见打架损伤。,图表分析 梦象主病,阴 盛 梦涉大水恐惧 阳 盛 梦大火燔灼 阴阳俱盛 梦相杀毁伤 运用比类方 上 盛 梦飞 下 盛 梦堕 法论梦定性 甚 饱 梦予 甚 饥 梦取 短 虫 多 梦聚众 长 虫 多 梦相击毁伤 根据发病脏 肝 气 盛 梦怒 腑论梦定性 肺 气 盛 梦哭,小结,首先，梦象可以反映机体内部阴阳、脏腑的功能活动：如阴盛梦涉大水，阳盛梦大火。 其次，梦象可以反映患病的部位：一是直接反映患病部位，如邪气在胃梦饮食、在膀胱梦溲便；二是根据五行学说判断患病部位，如梦兵战争则病在肺、梦舟船大水则病在肾。,二、讨论色脉合诊 （七版未选）,原文 帝曰：有故病，五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰，悉乎哉问也！征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。,注解释义 帝曰：有故病，五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎? 故病：故，旧也。故病，旧有之宿病。 五脏发动：张介宾：“五脏发动，触感而发也。” 黄帝问道：有旧病从五脏发动，因而影响到脉象与面色，怎样区别它是久病还是新得的病呢?,岐伯曰，悉乎哉问也！ 歧伯说：你问得真详细啊！,征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；,征：吴崑：“征，验也。”即验看、检查的意思。 其脉小色不夺者，新病也：夺，失也，失去正常状态。张介宾：“脉小色，邪不盛。色不夺者，形神未伤。”马莳：“征其脉小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜色无改，脉得一时之虚，所以谓之新病也。”上二说义皆通。 其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦素问释义注：“色发于脏，故旧病色必夺。脉兼经络，故新病脉即夺。”,区别新病久病的方法，验看它的脉象与面色，就可以区别出来：如脉虽小而颜面气色不失于正常的，是为新病；如脉象不失于正常而面色已失于正常的，是为久病。,征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。 如脉象与颜面五色俱失于正常的，是为久病；如脉象与颜面五色俱不失于正常的，是为新病。,肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。 当病毁伤：当病，为暴病。毁伤，有损伤的意思。 湿若中水：若，作 “或” 字解。中，与中风之“中”字同义，作感受、伤害理解。湿若中水，即湿邪或水气所伤。又，张介宾：“凡毁伤筋骨者，无论不见血、已见血，其血必凝，其经必滞，气血凝滞，形必肿满，故如湿气在经，而同于中水之状。” 如肝脉与肾脉并至而见沉弦之脉象，其皮色见苍赤色的，这是因于暴病损伤，不见血的也好，已见血的也好，它的经脉必滞，血气必凝，血凝而经滞，形体必肿，有似乎因于湿邪或水气。,图表分析色脉合诊,脉小变色不夺 新病 脉与色俱不夺 脉不夺色夺 久病 脉与色俱夺,小结,本篇开始即强调诊病的原则之一是 “ 多种诊法互参”，而色诊与脉诊不但易于诊察， 而且最能反映脏腑气血的盛衰与病变。 脉为血府，气血的异常变化通过体表之脉象可以直接表现出来；色发于脏，脏腑气血的盛衰变化与气血异常不能荣养而现于面部。因此脉象变化往往先于面色变化，所以色脉合诊可以辨别病程之新久。,总结 （第三节）,首先，原文从“天人相应”的观念出发，阐明了脉应四时的问题。即随着一年春温、夏热、秋凉 、冬寒与春生 、夏长 、秋收 、冬藏的自然变化，脉象也相应有“春弦” 、“夏洪”、“秋（毛）浮” 、“冬石（沉）”的不同表现 ，这四种脉象即四时平脉，不属病脉。明乎此，才能以常衡变，更好的诊察病脉。 其次，梦，可以是生理性的，也可以是病理变化的一种反映。因此，通过问诊了解病人的不同的梦象，可以协助诊病。 最后，脉者，血之府也、夫精明五色者，气之华也，所以色脉合诊可以辨别病程之新久。,第四节 叙述尺肤诊法,原文 尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。,注解释义 尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。,尺内两傍：王冰注：“尺内，谓尺泽之内也。两傍，各谓尺之外侧也。”丹波元简注：“此即诊尺肤之部位。”尺肤，即前臂内侧自肘至腕的皮肤。 季胁：又名季肋、软肋，相当于侧胸第十一、第十二肋软骨部分。 尺外以候肾，尺里以候腹：尺外，指尺泽部外侧；尺里，指尺泽部的中间处。尺外和尺里分别诊察肾脏和腹部。 尺泽内两傍，以诊季。尺外以诊肾脏，尺里以诊腹部。,中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。,中附上、上附上：将尺肤分为三段，近掌部者为上段，近肘都者为下段，中间者为中段。中附上，指中段。上附上，指上段。 左、右：指左右手。下左、右同。,尺肤中段，左手外侧者以诊肝脏，内侧者以诊膈部；右手外侧者以诊胃腑，内侧者以诊脾脏。尺肤上段，右手外侧以诊肺脏肺，内侧以诊胸中；左手外侧以诊心脏，内侧以诊膻中。,前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。,前以候前，后以候后：谓尺肤部的前面，即臂内阴经之分，候胸腹部的病；尺肤部的后面，即臂后阳经之分，候背部的病。 上竟上、下竟下：竟，尽也。王冰注；“上竟上，至鱼际也，下竟下，谓尽尺之脉动处也。” 尺肤部的前面以候前部的病，后面以候后部的病。尺肤近鱼际处以诊胸喉疾病；近尺泽之脉动处以诊少腹腰股膝胫足疾病。,以上经文，是按王冰、丹波元简等的观点以尺肤诊分析。 另外，马莳、张介宾等又认为本段原文是指气口寸关尺三部诊脉法，也有一定道理。,图表分析 尺肤诊法,总结,内经中有关尺肤诊的记载有多处，除本篇外，尚见于素问平人气象论、灵枢邪气脏腑病形和灵枢论疾诊尺，可见尺肤诊是古代的一种常用诊法。诊尺肤主要是审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆（灵枢 论疾诊尺篇），以测身之寒热和津液的盈亏，通过分候尺肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变。 目前，尺肤诊在临床已很少应用，但对某些病证，特别是温热病，仍有一定临床价值，值得进一步发掘和研究。,