全科医师团队与慢病管理.ppt

全科医生团队与慢性病管理,武汉市二桥街社区卫生服务中心 刘 红 2013年12月,二桥街社区卫生服务中心,主要内容,全科医疗的发展历程 全科医生团队与慢病管理 全科医生团队与慢性病人家庭,家庭医学在世界上的诞生？,全科医学的发展历程,二桥街社区卫生服务中心,1969年美国家庭医疗委员会的成立，标志着家庭医学在世界上的诞生,国外全科/家庭医学,里程碑：,二桥街社区卫生服务中心,1971年美国家庭医师学会定名,American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine general practitioner / family physician, family doctor 全科/家庭医生,社区卫生服务人力资源？,二桥街社区卫生服务中心,采用团队合作形式 (team work),国外社区卫生服务人力包括:,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,If you are ill, where do you go?如果你病了，你到哪里去？,Accident or emergency 意外事故或急诊 Heart attack 心脏病 Acute stroke 急性脑溢血 Go to hospital 去医院 Otherwise 此外 Go to your GP 找你的全科医生,Primary Care 初级保健,Everyone registered 人人登记 Choice 选择 Central gate keeper role 中心守门人角色 See 75% of list at least once a year 每年至少接待75%的登记者 See 100% of patients over 5 yrs 在5年中接待100%的病人 Cost efficient- most contacts are in primary care 成本效率绝大部分病人在初级保健中完成 We cost only 30% of the NHS budget 仅耗费了NHS30%的预算费用,二桥街社区卫生服务中心,英国初级卫生保健架构,英国社区护理模式及借鉴,英国诊所82 LILLIE ROAD SURGERY 科室介绍,二桥街社区卫生服务中心,有签约注册病人8500名 一般每周全科医师约诊500名病人 诊所护士约诊175名病人,英国布里斯托地区某诊所 业务介绍,参观新加坡友好医疗服务中心,中心建筑面积,中心在职职工,高、中级职称卫技人员,取得全科岗位培训合格证,健康管理师,90人，大专以上学历占63%,副高及以上6人、中级38人，共44人,30人 占33.33%,2人,5513.94平方米,营养师,2人,新加坡友好医院简介,二桥街社区卫生服务中心,1993年 中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生,国内全科/家庭医学,二桥街社区卫生服务中心,国务院关于建立全科医生制度的指导意见2011年7月,到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式,保基本强基层建机制最突出体现,人人享有家庭医生,二桥街社区卫生服务中心,指导意见提出,随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生（简称GP）的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。,二桥街社区卫生服务中心,GP制度核心,建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向,二桥街社区卫生服务中心,全科医疗的定义,全科医疗(General Practice) 是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区，主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗(Primary Care)，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。,二桥街社区卫生服务中心,全科医生的定义,全科医生 又称为家庭医生(General Practitioner，Family Physician)是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病，全方位负责式管理的医生。,二桥街社区卫生服务中心,全科/家庭医学,全 科 医 学,其他专科医学,全科： 内容丰富 学科范围宽而浅 其它专科医学： 学科范围窄而深,二桥街社区卫生服务中心,GP服务模式改革试点工作方案,试点目标（2013） 探索改革GP执业方式，引导多种方式执业，推行建立契约服务关系 总结推广试点经验建立GP首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式,二桥街社区卫生服务中心,为什么要签约服务？ 全科医疗：身边的健康管理,服务者： 健康/疾病一体化管理 特点：人性化/综合/连续/可及/协调,服务对象： 保持健康/治疗疾病 特点：无病/亚健康/ 小病/慢病 “自我医疗” “久病成医”,寻求责任分担者,长期合作,主动就诊需要求助,二桥街社区卫生服务中心,全科医生团队与慢病管理,二桥街社区卫生服务中心,全科医生团队的慢性病管理,医患关系相对固定： “责任医生”；“注册病人” 熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体） 以解决健康问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求）,基本医疗 公共卫生服务融于一体,二桥街社区卫生服务中心,我们正在怎么做？,全科医生团队组织结构图,社区卫生服务中心,公共卫生科,全科团队1,全科团队2,全科团队3,全科团队4,全科团队5,社 区 护 士,公 卫 医 生,全 科 医 生,社 区 志 愿 者,医疗部,护理部,二桥街社区卫生服务中心,团队组成及服务内容 团队人员组成：全科医师和社区护士为主、公卫医师为辅，其他工作人员作为社区志愿者参与 服务内容：基本医疗服务和公共卫生服务 （ 主要包括慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。）,er qiao Community Health Service Center 团队建设,二桥街社区卫生服务中心,全科/家庭医生（团队）,（通过“签约服务” ） 人人做有心人： 侦察员 沟通者 营销者 服务者 教育者（服务对象/自我） 决策者（职业生涯发展）,学习型团队,二桥街社区卫生服务中心,慢病管理项目实施的3个目标,如何尽可能多地发现病人/高危者？ 撒网/播种 如何把这些人变成自己的“粉丝”？ 建立关系 如何使服务与医患关系可持续发展？ 长期维护(难点）,二桥街社区卫生服务中心,现行慢性病管理服务与费用支付,公卫项目支持,慢性病管理,筛查建档 + 随访教育,（经费/公卫标准）,GP团队 专科后盾,临床服务,医保支持,看病/改善症状,百姓就医需求,小部分,基本医疗/公共卫生 综合/连续/协调/可及,（经费）,大部分,二桥街社区卫生服务中心,GP团队如何管理慢性病病人？,一、门诊初诊病人的筛检评估 二、门诊复诊病人的随访管理（住院） 三、患病人数累计登记随访 四、个体化病人教育 五、个体化治疗方案 六、个体化随访复查计划和实施 七、协调专科服务与提供协助转诊 （社管办下转） 八、医患充分沟通 九、个体化需求应对 十、效果评估（13个月）,二桥街社区卫生服务中心,扩大覆盖：个体-群体相结合的方法,口碑/宣传 身边榜样,吸引更多个体-小群体,各种组织 及日常活动,牢固掌握大群体 （病人/高危/健康人）,适应需求 服务到位,小众（临床）,大众（公卫）,从有需求的个体切入,产生效果与凝聚力,GP | 桥梁作用,二桥街社区卫生服务中心,如何实现？,传统模式,自我管理模式,二桥街社区卫生服务中心,A. 为慢性病人群制定适宜的周期性健康检查计划，并监督执行情况。,GP团队干预措施ABC,二桥街社区卫生服务中心,GP团队干预措施ABC,B. 与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、 糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。,二桥街社区卫生服务中心,GP团队干预措施ABC,C. 对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病高危人群，签约医生实施健康管理和个体化健康指导。,二桥街社区卫生服务中心,良好的行为生活方式8句话,1心胸豁达、情绪乐观 2劳逸结合、坚持锻炼 3生活规律、善用闲暇 4营养适当、防止肥胖 5不吸烟、不酗酒 6家庭和谐、适应环境 7与人为善、自尊自重 8爱好清洁、注意安全,二桥街社区卫生服务中心,个体管理到家庭管理新模式的形成 “因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。,慢病自我管理,送健康,找健康,二桥街社区卫生服务中心,慢病自我管理实践历程,强调以全科医生团队为核心的慢病管理,慢病患者的自我管理,二桥街社区卫生服务中心,实践中的支持条件和优势有哪些？,二桥街社区卫生服务中心,1.具有慢病诊治资源（有全科门诊专职医师和专家团队） 2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职公卫人员） 3.有固定慢病管理服务对象（有较为固定的慢性病人群） 4.具有较强的诚信质保服务体系（三甲医院直管） 5.具有快捷便利的医疗保健网络（地理环境优越） 6.具有和谐奋进的团队精神（利于发挥团队最大能量）。,厦门学习交流,学术交流,学术交流,二桥街社区卫生服务中心,我们收到的效果,二桥街社区卫生服务中心,以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。,二桥街社区卫生服务中心,二桥街社区卫生服务中心,我中心高血压、糖尿病的规范管理率分别由之前的78.2%、69.1%提高至82.6 、73.5%，控制率分别由之前的65.3%、52.8% 提高至71.5%、62.4%，辖区居民对中心的服务总体满意度由原来的86%上升至93% 。,二桥街社区卫生服务中心,我们遇到了哪些问题？,二桥街社区卫生服务中心,1.一些居民对签约服务还不够理解 2.居民认为社区医疗设施不完善，某些专科疾病问题不能就近解决 3.居民签约以后，后续服务落实存在政策层面的支持。,签约服务遇到的困难,二桥街社区卫生服务中心,我们下一步打算怎么办,二桥街社区卫生服务中心,整体医学观、系统整体性思维和全科医学的基本原则,细心的观察者,耐心的倾听者,不屈不挠的发现者和终身学习者,敏捷的交谈者， 善于沟通，健康教育者,预防,保健和康复,同情心和爱心,社区,家庭,全科医生团队的特征示意图,诊疗能力,二桥街社区卫生服务中心,全科医师 全科护士,在社区卫生服务中的骨干作用，其中护士是社区管理的核心,二桥街社区卫生服务中心,丰富团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队 专科医疗团队 中医康复团队 ,不同层次机构间：,社区卫生服务机构：,双向转诊 资源共享（依托三级医院直管优势）,二桥街社区卫生服务中心,全科医生(护士)在实践中可能提供的不同水平家庭保健,在为个人提供医疗保健服务 建立健康档案，指导家庭对病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复 同情和支持 评价和干预家庭咨询 家庭治疗,二桥街社区卫生服务中心,全科（家庭）医生团队与 慢性病患者家庭,二桥街社区卫生服务中心,家庭对健康和疾病的影响,（一）遗传和先天的影响 （二）家庭对儿童发育及社会化的影响 （三）家庭对疾病传播的影响 （四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响 （五）家庭对疾病恢复的影响 （六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方 式的影响 （七）家庭环境对健康的影响,二桥街社区卫生服务中心,- 家庭结构/功能 家庭成员健康,以家庭为单位的健康管理,- 家庭生活周期中 的健康问题管理,- 家庭干预,死亡 健康极劣 健康不良 正常 健康良好 高度健康 最佳健康 动态连续的 保持健康、预防疾病 减轻痛苦、协助康复 个体、家庭、社区 强调独立协作,健康疾病连续相模式,深入家庭才能发现环境和健康问题,注意隐性盐,老人家中湿滑的地面,社区卫生服务中心理念: 建邻里情 串邻里门 医邻里病 贴邻里心,小结,用发展的眼光看待全科医疗 社区卫生服务工作可以从细节入手，注重内涵，做出成绩 全科医生与家庭的联系会更紧密,谢谢聆听！,