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,1,住院患者安全风险评观 察及防范护理措施,案例讨论,案例一 5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正听 着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患者及 家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房内砰的 一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮擦伤。,问：患者发生了什么护理问题？,坠 床,案例讨论,案例二 患者女性 84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱 对症治疗，绝对卧床。 下午三点护士发现患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。五 点再次出现病情变化转ICU治疗，当时尾骶部5*8cm I度压疮，颜色深 红。责任护士再行压疮评分并上报。,问：患者发生了什么护理问题？,压 疮,案例讨论,案例三 8月某日18:00当班护士进病房巡视，此时患者生命体征及切口处情况 均无特殊；18:20患者家属呼叫，患者家属告知护士患者因恶心感， 故家属在旁扶起患者上半身，不慎将引流管拉出。,问：患者发生了什么护理问题？,非计划拔管,患者安全与护理风险,患者安全管理 是指护理过程中采取必要措施，避免、预防患者的不良后 果的发生，包括预防偏差、错误和意外 护理风险 是指院内患者的护理过程中，有可能发生的一切不安全事 件，包括跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、走失、自杀等 意外事件,预防患者风险对护理人员的要求,正确评估，预见患者将要发生的变化 如案例一 跌倒、坠床 敏锐观察，及时发现病情变化引起的症状和潜在风险 如案例二 压疮 能及时报告和提供有效的护理措施 如案例三 非计划拔管 确定护理问题，保证护理的连续性,培训目的,明确患者风险所在 掌握风险评估的方法 提高风险防范的能力 有效回避意外事件风险,为患者提供安全、有序、优质的护理,住院期间的常见风险,可能造成的伤害： 脑出血、骨折、不同程度 的创伤、原来的疾病延缓 恢复 甚至造成生命危险,预防跌倒,第一步 评估跌倒危险因素评估 “什么样的病人有跌倒风险？”确认该患者是否为跌倒高风险人群 第二步 评定跌倒危险评估量表 “跌倒风险有多大？”辨识导致跌倒的风险因子 第三步 介入措施预防跌倒的护理措施 “如何预防跌倒？”制定适合个人的跌倒防范措施,1. 年龄 大于 75 岁的 患者,3.贫 血或 血压 不稳 定者,4.意 识障 碍、 失去 定向 感者,虚,、,6.营 养不 良、 弱 头晕,7.步态不稳者,8.视力、听力较差、 缺少照顾的患者,9.服药降压药、泻 药、镇静安眠药、 利尿药的患者,2.曾有跌倒病史,5.肢体功能障碍,预防跌倒评估,Morse跌倒评估量表 3月内有无跌倒史、步态、行走辅助工具、认知状态、疾 病诊断、使用药物等六个方面 综合疾病评估工具 年龄、意识状态、行动能力、睡眠形态、低血压、低血糖 、助眠药物、陪护情况等方面,预防跌倒评定,重点防护对象 1.符合A类中任何一项 2.符合BCD类中任何两项 3.符合EFGH中任何三项,宣教： 1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动 2.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护 3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所） 4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生 5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改变体位引起头晕,预防跌倒护理措施,标识 环境,陪护,预防跌倒护理措施,注意事项,跌倒可能发生在任何时候,护理安全告知书,动态评估，及时 调整护理措施,预防坠床,第一步 评估坠床危险因素评估 “什么样的病人有坠床风险？”确认该患者是否为坠床高风险人群 第二步 评定坠床危险评估量表 “坠床风险有多大？”辨识导致坠床的风险因子 第三步 介入措施预防坠床的护理措施 “如何预防坠床？”制定适合个人的坠床防范措施,预防坠床评估,坠床高危人群： 1、烦躁、精神症状明显 2、不配合、依从性差 3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位 4、使用气垫床,预防坠床评定,重点防护对象 符合评估尺中任何一项,宣教 1、详细告知，引起陪护人员重视 2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采用 保护性约束 3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求护 士的帮助 4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与实 施 5、加强防范意识，提高护士警惕性,预防坠床护理措施,标识 环境,呼叫铃,预防坠床护理措施,注意事项,发生坠床的多种形式：,各种卧位时：如端坐位、半坐卧位,意识障碍时：如烦躁、癫痫发作时 生活护理时：翻身拍背、擦身 气垫床应用时,防护措施的 有效性,流程制度,预防压疮,第一步 评估压疮危险因素评估 “什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高风险人群 第二步 评定压疮危险评估量表 “压疮风险有多大？”辨识导致压疮的风险因子 第三步 介入措施预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施,发生压疮的危险人群,2.瘫痪和意识不清者,6.瘦弱及肥胖者,5.因医疗护理措施 限制不能活动者,3. 水肿及发热病人,4.营养不良、贫 血及糖尿病患者,1.老年人,7.疼痛,预防压疮评估,压疮形成的危险因素,常见病人长期卧床或坐轮椅时,力学的作 用,1、 压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2小时以 上，就可引起组织不可逆损害 2、摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整理或化有因渣屑素等,刺激,3、剪切力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的 4、皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激 5、全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素 内在因素,压疮易发部位,垂直 压力,剪切力,摩擦力,Braden评估量表,预防压疮评定,重点防护对象 A：评估15分的病人 B：评估15分，但危重、各种原因需长期卧床、生 活不能自理（含带入压疮）等可能发生压疮的病人,更换卧位保护 骨隆突处和支 持身体空隙处,半卧位床头抬 高勿超过30度,预防压疮护理措施,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环 改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健 康知识，参与防范,预防压疮护理措施,标识,三角枕,气垫床,正确判断压疮分期,淤血红润期,炎性浸润期,坏死溃疡期,规章制度汇编,压疮预防、监控、处理流程,非计划拔管定义,是指导管意外脱落或未经医护人员同意将导管 拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 一旦发生可能对患者造成损伤 延长住院天数，增加费用，甚至导致死亡,预防非计划拔管,第一步 评估非计划拔管危险因素评估 “什么样的病人有非计划拔管风险？”确认该患者是否为高风险人群 第二步 评定非计划拔管危险评估量表 “非计划拔管风险有多大？”辨识导致拔管的风险因子 第三步 介入措施预防非计划拔管的护理措施 “如何预防非计划拔管？”制定适合个人的防范措施,预防非计划拔管评估,按导管类型： 常规防护：普通导尿管、氧气鼻导管、外周静脉输液管 重点防护: 除以上三类导管外的各类导管,预防非计划拔管评定,非计划拔管高危人群 神经系统疾病所致的意识障碍 躁动 高热 生活不能自理 依从性差 未绝对卧床者,预防非计划拔管评定,非计划拔管原因分析 健康教育不到位 管道评估欠缺 未落实交接班及巡视制度 管道固定不妥、标识不清 好发时间：凌晨、夜间占56.1% 其次是交接班时段,预防非计划拔管护理措施,宣教 1.加强对病人及家属各引流管目的、意义、护理知识的宣教 2.妥善固定各类导管，预留适宜长度，防止因患者活动导致管 道脱落 3.加强巡视，注意防止意识不清、躁动、插管不适的患者对各 类的拉、拽，保护好病人双手 4.班班交接，关注各类导管连接处是否存在滑脱、打折等问题,预防非计划拔管护理措施,氧气鼻导管固定：将管路分别绕于耳后，适当拉紧塑料锁扣于颌下 负压球引流管固定： 用粘性敷料将负压球导管固定于切口处 负压球体用安全别针固定于病衣领或床单处 留置导尿管的双固定：金属钩将集尿袋直接固定于床架上，用安全别针在引 流管近集尿袋侧固定于床侧 胸引瓶、引流管固定：胸壁内放置的乳胶引流管缝合后用自粘伤口敷料固定 于手术侧的胸壁皮肤上 静脉导管的固定（包括深静脉导管、经外周穿刺置入中心静脉导管PICC 等）：以穿刺点为中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透明辅料 固定深静脉导管。 鼻饲管的固定： 用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻饲管于鼻翼 鼻饲管体外侧胶塞处用清洁纱布包扎（带塞胃管除外），皮筋套住，用安 全别针固定于枕头角上外侧。 注：所有引流袋不能落地,流程制度,流程制度,45,
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