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安心控糖，平稳达标 -病例分享,石河子大学医学院第一附属医院内分泌科 苏向辉,患者男性，47岁，机关职员 主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天,主诉,7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L，2小时OGTT 16.1mmol/L，HbA1c 8.8%，尿酮体（-）。予二甲双胍治疗，1g一日两次。 2年前，因血糖控制不佳，二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg 一日一次； 5个月前，停用格列美脲，二甲双胍1g一日两次联合诺和30R 早6u，晚6u； 现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍 早1g，晚0.5g，诺和30R现剂量为 早14u，晚12u； 10余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。,现病史,既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物治疗。 个人史及家族史：母亲患糖尿病。,既往史、个人史及家族史,生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5，BP 130/75 mmHg，身高171cm，体重 74 kg，BMI 25.3kg/m2 心肺腹无阳性体征。 双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。,查体,辅助检查,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,诺和30R 14u,诺和30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,辅助检查,HbA1c 8.3% 空腹C肽 0.235nmol/L ICA，IAA，GAD抗体阴性 酮体（-）,生化： 肝肾功能、电解质无异常 血脂：TG 1.8mmol/L ,TC 6.01 mmol/L，HDL 1.04mmol/L，LDL 3.4mmol/L 尿微量白蛋白阴性 眼底照相正常 周围神经测定正常 颈动脉及下肢血管B超无异常。,中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。 7年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。 近10余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。,病例特点,该患者T2DM治疗变迁图,病程 确诊糖尿病 5年 6年余 5个月,血糖控制欠佳,反复心悸,血糖控制欠佳,临床诊断,1.2型糖尿病 2.高脂血症,病例分析：既往治疗是否合理,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,初诊时,2年前,5月前,给予二甲双胍,+格列美脲,胰岛素起始 2013 CDS指南：2种口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素,治疗的困境,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,人胰岛素30R 14u,人胰岛素30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,治疗困境,低血糖临床表现,交感神经兴奋 心悸、焦虑、出汗、饥饿感 中枢神经系统 神志改变 认知障碍 抽搐 昏迷,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖分类,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖的危害,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,在内分泌药物所导致的急诊住院中， 95%的患者是因为低血糖住院,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365(21):2002,79%的临床医生认为 对低血糖的担忧限制了积极控糖,Peyrot M et al. Diabet Med 2012;29:682689.,*GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究， 通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况,低血糖的诊治流程 1,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,怀疑低血糖，应立即检测血糖水平,无法检测血糖， 暂时按低血糖处理,意识清晰： 口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍： 50%葡萄糖20ml静推,低血糖的诊治流程 2,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖的诊治流程 3,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,去除低血糖可能诱因,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,无饮酒史,规律晚餐后步行， 近期无明显活动量增加,偶有注射胰岛素后 忘记进食，或进食减少,人胰岛素30R,起始剂量 每日一次：0.2单位/公斤体重/天，晚餐前注射。 每日二次：0.4-0.6单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标 每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖, 分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量 调整频率： 根据血糖水平，每3到5天调整一次，每次调整1到4个单位,精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补充,2010中国2型糖尿病防治指南, 30R（* 诺和灵含30短效中性可溶性人胰岛素及70中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）,门冬胰岛素30的组成 预混胰岛素类似物,预混人胰岛素类似物门冬胰岛素30,如何克服目前胰岛素治疗局限性？,门冬胰岛素30提供更理想的治疗选择,1. Yang WY, et al. Journal of Diabetes Investigation. 2015.accepted 2。Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51. 3. 诺和锐30产品说明书,剂量充分优化，血糖持续改善，但不增加低血糖 1 对比预混人胰岛素，显著减少重度低和夜间低血糖风险 2,紧邻餐前注射 3 必要时，餐后立即给药 3,荟萃分析：门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低55%，夜间低血糖风险降低50%,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51.,出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整,诺和锐30产品说明书,：,日剂量相等,联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一,1. Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 15711577. 2.中华医学会内分泌学分会. 药品评价 2013年,国内外专家共识建议：,门冬胰岛素30的剂量调整方案,餐前血糖水平(mmol/L),4.4,6.1,6.2,7.8,7.9,10.0,-2U,0,+2U,+4U,+6U,Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608； Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856,根据既往3天血糖最低值调整剂量； 可每周调整一次剂量,治疗的困境,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,人胰岛素30R 14u,人胰岛素30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,4,8,12,16,血糖（mmol/L),14U,12U16U,在该病例中，门冬胰岛素30剂量调整过程-1 首先根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-2 再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),14U16U,16U,6.27.8mmol/L 早餐前剂量 + 2U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-3 再根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),16U,16U18U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-4 再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),16U18U,18U,6.27.8mmol/L 早餐前剂量 + 2U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,4,8,12,16,血糖（mmol/L),18U,18U19U,4.46.1mmol/L OK,早餐,午餐,晚餐,4.46.1mmol/L OK,晚餐后血糖仍略高 晚餐前剂量 + 1U,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-5 参考餐后血糖水平综合调整剂量,门冬胰岛素30剂量调整过程-最终剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),18U,19U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标 4.47.0mmol/L,餐后达标 10mmol/L,针对目前诊断给予治疗,治疗体会,人胰岛素存在不足： 低血糖带来直接危害和间接危害 注射时间不灵活,胰岛素类似物弥补了不足： 剂量可充分优化 良好的控糖疗效，不增加低血糖风险 注射时间灵活,治疗思索,J Contin Educ Nurs. 2014 Oct;45(10):432-4.,为了更好的控制血糖，我们还需要做什么？,Thanks！,
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