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下肢血管性皮肤溃疡,一、动脉性溃疡,定义,动脉性溃疡，也称缺血性溃疡，主要由于下肢动脉供血不足所致，动脉供血不足造成肢体远端缺血缺氧，组织缺血坏死形成溃疡。 动脉缺血性溃疡病因包括：动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。 好发于足部，轻者表现为发凉、怕冷、行走乏力、酸胀不适，严重的间歇性跛行，甚至静息痛、夜间痛。 创面主要表现为足趾坏死、溃烂，不易愈合。,临床表现,辅助检查,1.彩色超声多普勒检查血管： 无创，简单，能显示局部动脉病变,如管腔形态、内膜硬化斑块等。 2.动脉造影（金标准）：是最精确的检查方法，显示动脉形态，明确动脉阻塞部位，能详细了解阻塞部位血管及侧支循环建立的情况，有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。同时可以行介入治疗：狭窄血管的扩张、血管支架安置、血管栓塞的介入治疗。,3.X线：可以发现动脉钙化阴影，在下肢动脉或腹主动脉显示有不规则钙化斑点分布，在诊断上有特殊价值。4.踝肱指数（ABI）：最常用、最简单的一种检查方法。ABI是指踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，正常值0.91.3。 0.5-0.8 预示着中度疾病 低于0.5 预示着重度疾病 高于1.3 提示血管壁钙化及血管失去收缩功能 间歇性跛行 ABI值0.350.9 静息痛 ABI值低于0.4，如不积极治疗可能面临截肢的危险。,5.患肢抬高及下垂试验 抬高实验 肢体抬高到水平以上12分钟，正常人足底保持粉红色，动脉性溃疡患者足底变苍白。 下垂实验 坐位，使肢体下垂 肢体发红时间15秒内不恢复者，提示中度缺血 肢体发红时间15秒内不恢复者，提示明显缺血 肢体发红时间15秒内不恢复者，提示中毒缺血 6.MRA磁共振血管造影/CTA多层螺旋计算机血管成像,治疗方案,1.恢复肢体血供是首要原则： 保守治疗：扩管及改善微循环药物，降压、降脂、降糖。 手术治疗：部分患者须行血管搭桥、球囊扩张、血管支 架等。 2.创面处理：遵循TIME模式，现代伤口处理模式。 T (Tissue management,伤口组织处理) I (Inflammation and infection，炎症和感染的控制) M (Moisture balance，湿度平衡) E (Edge, epithelial,创缘，上皮化),治疗方案,2.创面处理：遵循TIME模式。,诊疗路径,病史采集 创面检查 常规实验室检测 细菌学检测 局部微循环检测及血管外科学检测 恢复肢体血供为首要原则（必要时血管外科治疗） 创面治疗 创面床准备（清创、引流、改善微循环） 必要时手术修复创面 采集和存储病例信息,二、静脉性溃疡,定义,静脉性溃疡：各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而皮肤发生营养障碍性改变，形成的皮肤溃疡。 常由于静脉瓣膜闭锁不全导致的静脉内持续高压所致，深静脉血栓或静脉瓣发育不全均可导致静脉瓣闭锁不全。 静脉高压造成足踝部静脉充盈，导致毛细血管膨胀及渗漏引发水肿。 渗漏的含铁血黄素沉积在皮肤组织致局部色素沉着。 主要表现：患肢足踝部色素沉着，创面稍凹陷，多位于色素沉着中央区域。,临床表现,1.浮肿：最早出现，踝周多见，久站加重，指压性水肿，具有抬高肢体后消退的特点。 2.浅静脉扩张或曲张：最常见的症状，多见于小腿内侧（蚯蚓状的静脉团块），久站后更明显。 3.疼痛：大多数患者有不同程度的疼痛。以小腿沉重或胀痛为多见。久站或久走后出现，抬高患肢可缓解。,4.静脉性溃疡： 好发于小腿下1/3，多见于足靴区，常发生于局部皮肤创伤、感染、曲张静脉破裂出现后。溃疡周围皮肤色素沉着。创周皮肤易发生湿疹。溃疡易在同一部位反复发作。可以表现为活动性溃疡或已愈合的溃疡疤痕，后者约为前者的3倍。,5.其它皮肤改变 （1） 皮肤脂质硬皮病：多见于足靴区，变现为皮肤硬化、固定、表面发亮，皮下脂肪增厚变硬，与深层组织粘连。 （2）白色萎缩：毛细血管供血障碍使局部皮肤苍白，通常见于溃疡愈合后区域。 （3） 湿疹：由静脉高压与白细胞集聚活化引起的非特异性炎症，常伴有局部皮肤变薄、干燥。,辅助检查,目的： 1.静脉逆流的程度与范围； 2.是否伴有静脉回流障碍及其定位； 3.病因诊断，原发性或继发性； 4.有肢体浮肿的，需明确是否由淋巴系统疾病引起。,方法：1.超声多普勒：无创，可观察瓣膜活动形态和活动情况，可以反应深浅静脉系统是否有阻塞或反流。2.下肢静脉造影检查：有创，是下肢静脉系统疾病诊断的“金标准”，可以直观的反映深浅静脉主干通畅程度，静脉瓣膜位置、数量、形态和结构，对辨别交通静脉病变具有重要价值。,3.X线检查:不可或缺的检查，它可以发现骨髓炎、骨肿瘤、异物残留或者骨骼畸形等影响溃疡愈合的因素。4.实验室检查：帮助鉴别非静脉因素导致下肢溃疡，如血糖和一些免疫指标的检测。5.其它检查：下肢活动静脉压测定AVP、光电容积扫描记、空气容积描记。,临床分级,根据CEAP（clinical, etiological, anatomical, pathophysiological classification）即临床、病因、解剖、病理生理将溃疡分为临床C0-C6级。,治疗方案,一、非手术治疗1.卧床休息：抬高患肢，坐高于臀，卧高于心，每天大于2小时，减轻下肢静脉淤血和肿胀。2.压力治疗：最重要的保守治疗方法之一，目的是降低静脉高压，减轻肢体淤血和水肿，促进下肢静脉曲张溃疡的愈合。 常用装置（1）弹力袜：当患者下肢水肿消退或溃疡愈合时 （2） 弹力绷带：当患者下肢存在水肿或已发生溃疡时,使用弹力绷带和弹力袜注意事项：（1）清晨，下床前穿戴包扎好，晚上上床前脱下；（2）穿戴时抬高患肢；（3）弹力绷带：松紧适中，以能一手指伸入为度。露趾，便于观察；从远端向近端包扎。,有下列合并症不主张使用压力治疗： （1）合并动脉疾病，使用压力治疗可能导致动脉闭塞、组织坏死、甚至截肢。先检查足背或胫后动脉，测ABI指数，如小于0.8，暂不用压力治疗。 （2）合并慢性心衰患者，不推荐使用。,3.药物治疗：常用内科药物：阿司匹林、舒洛地特、各种中成药制剂等，可以通过全身和局部应用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部的血液循环，促进溃疡愈合。 如果未采取压力治疗，不建议使用扩血管药物。因为扩张动脉造成动脉充血，只会加重下肢静脉高压。,4.物理治疗： 红光照射：能促进创面愈合，使用时保护眼睛，保持创面湿润。 低频率超声“足浴”：每次持续10分钟，每周2次，有足于溃疡愈合。,5.创面处理（TIME）遵循TIME模式，现代伤口处理模式。 T (Tissue management,伤口组织处理) I (Inflammation and infection，炎症和感染的控制) M (Moisture balance，湿度平衡) E (Edge, epithelial,创缘，上皮化)6.NTWP：促进血液循环、减轻组织水肿、促进肉芽组织生长、减轻并控制感染。,治疗方案,二、手术治疗 病因治疗，目的是减除静脉淤积。1.浅静脉手术：大部分静脉溃疡有浅静脉反流，切除反流的浅静脉，可以促进溃疡愈合。有剥脱、激光、射频等手术方法。2.深静脉瓣膜成形术：针对深静脉反流的手术，目的是降低下肢深静脉因瓣膜功能不全引起的静脉高压。包括瓣膜修补术、瓣膜重建或替代瓣膜等手术。3.交通支静脉阻断：针对交通静脉功能不全，目的是阻断交通静脉内的异常反流。常用腔镜下深筋膜交通支离断术。 三种手术方式术后均采用弹力袜或弹力绷带。4.创面手术治疗：植皮、皮瓣移植等。术后弹力绷带加压。,诊疗路径,病史采集 创面评估 常规实验室检测 细菌学检测 局部微循环检测及血管外科学检测 必要时血管外科治疗 创面治疗 降低静脉高压是溃疡治疗的首要步骤，治疗全过程均必须在患肢使用弹力绷带 创面床准备（清创、引流、改善微循环） 必要时手术修复创面 创面愈合后须坚持使用弹力绷带、弹力袜等器具及下肢保健 采集和存储病例信息,谢谢！,
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