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妊娠期糖尿病的护理查房,郭蕊 2017.5.24,病情介绍,姓名：谢春霞 床号 13 住院号1050372 年龄：41岁 婚姻：已婚 孕产史：G2P1 末次月经：2016.8.30 预产期:2017.6.6,主诉： G2P1孕36+5周，下腹坠胀周,孕3+月出现少量阴道流血，无腹痛，卧床 休息后好转，孕4月自觉胎动，活跃至今。 患者孕期定期产检，胎动，血压均正常，孕 5月出现双下肢轻度浮肿，后逐进出现夜间 睡眠欠佳，2017.3.20在南陵县人民医院查 血糖5.2mmol/L，通过饮食调整， 2017.4.25复查血糖5.47mmol/L,未完善糖耐 量检查。孕晚期无其他不适，于2017.5.14 门诊拟G2P1孕36+5周，妊娠期糖尿病？自 觉胎动正常，睡眠欠佳，胃纳可，大小便正常。,既往史： 既往体健,高血压、心脏病、糖尿病、否认 结核病、肾病史，于2000年自然分娩一女 ，无输血史及食物、药物过敏史 个人史：生于本地，未到外地、初中文化水平 。无烟酒嗜好，否认疫水疫源接触史，否认不 洁性生活史。 婚育史:已婚,配偶体健， 家族史：家族中无特殊遗传倾向性疾病史。,入院完善辅助检查回报： B超示：BPD97mm,FL75mm头围，胎盘成熟度2+ ，羊水正常，脐带绕颈一周，RI0.44 心电图示：窦性心动过速。 胎心监护：反应型. 血糖： 空腹血糖4.31mmol/l 餐后一小时7.79mmol/l 餐后两小时5.91 mmol/l 血型“A”，RH阴性 血常规:HB83g/L,中性粒细胞百分比77.3%，淋巴细胞百分比 15.6% 平均血红蛋白量22.3p，红细胞压积27.6%余基本正常.血型“B，RH阳 性 生化全套：尿素2.17mmol/l 甘油三酯3.44 mmol/L 乙肝全套，术前四项，均基本正常 尿常规白细胞+2,入院诊断,G2P1孕36+5周待产 脐带绕颈一周 妊娠期糖尿病,治疗过程,入院后予以监测胎心，监测血压，吸氧,地塞米松等促胎肺成熟处理。于2017年5月17日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术中取出一男婴，评分10分，体重4KG,术中出血约400ml,术后予抗炎，缩宫等治疗，术后第一天查血红蛋白68g/l，白细胞13.74*109/L，红细胞3.03*1012/L中性粒细胞82.9%。,体格检查： T 36.5，P：80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，体重80kg。 腹部切口干燥无渗血 双侧乳房泌乳，量少，无涨奶等不适 新生儿轻微黄疸,定义,糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代 谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪 和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况， 即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖 尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇 的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较 大危害。,妊娠期糖代谢特点,其原因为,空腹血糖降低,雌激素增加导致R细胞增殖，使胰岛素分泌量增加,胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖,妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加,孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显提高,所以孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是孕妇长时间空腹已发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础,分类,妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。,糖尿病与妊娠的相互影响：,子痫发病率增高、早产、羊水过多、难产、酮症酸中毒,胎儿、新生儿,远期影响,母亲,自然流产、胎儿畸形、FGR、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合症、高胆红素血症等,妊娠期糖尿病孕妇为2型糖尿病高发人群、后代在儿童期、青春期、成年期容易发生肥胖，也是糖尿病高发人群。,糖尿病和妊娠的相互影响,临床变现,（一）健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有 无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受 限、新生儿死亡等情况。,（二）身体状况 绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、羊水过多、感染等。,（三）心理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合 并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多 有焦虑、自责等情绪反应。,1.实验室检查 （1）血糖测定：2次或2次以上空腹 血糖5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。有条件的医疗机构 ，在妊娠24-28周及以后，应对所以尚未被诊断为糖尿病 的孕妇，进行葡萄糖耐量试验（OGTT）：前1日晚餐后禁 食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）实验前连续 3日正常体力活动、正常饮食。,检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的 液体300ml，分别抽取服糖前及服糖后 1、2小时的静脉血。 其血糖异常的标准值分别是：空腹5.1mmol/L、 1h10.0mmol/L、2h 8.5mmol/L、任何一点血糖值达到或超 过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿病。,2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。,3.胎儿监护 可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。,（五）处理 原则 应在内科与产科医生严密监护下，尽可能 将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范 围，保证母婴安全。 1、饮食控制是糖尿 病治疗的基础 2、药物治疗根据孕妇血糖 的情况，应用胰岛素来调节血糖水平。 3、加强胎儿监护定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况、胎儿成熟度检查和胎儿、胎盘功能情况，防止死胎的发生。 4、必要时适用时终止妊娠。,护理诊断(分娩前）,营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关 目标：无低血糖等发生 措施：1.向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食及疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果坚持低盐饮食。 2.监测血糖变化，孕妇外出时随身携带糖果，避免不良后果的发生。 评价 5.17孕妇未发生低血糖。,护理诊断(分娩前）,疾病知识缺乏：与信息来源不足有关 目标：孕妇能复述妊娠期糖尿病相关知识，能够配合治疗。 措施：1.讲解孕期的注意事项，及临产征兆。 2讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我监测的方法。 3.向病人介绍治疗中某些药物的名称，用法，作用等等，使病人了解自我保护的内容。 评价：5.17孕妇能够控制饮食，知道所用地塞米松药物的作用。,护理诊断(分娩前）,焦虑：与担心胎儿健康，妊娠并发生症有关。 目标：孕妇焦虑情绪缓解，能够配合治疗。 措施：1.理解孕妇的感受，倾听孕妇的诉说。 2.在治疗过程中，给予孕妇适当的信息：血糖控制情况，血压稳定，胎心正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。 3.护理人员应意识到孕妇的脆弱性，除了确实需要外，不要多她们实施过多的治疗措施，尊重孕妇的意愿，保证最小的干预。 4.进行适当的安慰，增加病人的安全感。 评价：5.17孕妇顺利手术，积极配合治疗。,护理诊断(分娩前）,有母儿受伤的危险：发生低血糖、胎儿宫内窘迫、高血糖素血症 目标：母儿无任何危险发生。 措施：1.嘱孕妇左侧卧位，改善胎儿血供，每天吸氧两次，每天30min。 2.每两小时监测胎心，嘱其自测胎动。 评价：5.17孕妇顺利手术分娩一男婴。,护理诊断(分娩后）,疼痛：于手术创伤，剖宫产麻醉消失有关 目标：产妇疼痛减轻 措施：1.采取舒适卧位。2.及时系腹带，减轻切口张力。 3.护理操作应轻柔，集中，减少移动病人尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 4.采取各种措施，转移患者对疼痛的注意力。 5.必要时给予止痛剂，如镇痛泵。 评价：5.18产妇疼痛感减轻。,护理诊断(产后）,自理能力缺陷：于手术引起的疼痛，术后输液有关。 目标： 产妇能够下床活动，生活能够自理。 措施：1.协助产妇进食，洗漱，穿着，保持床单位的整洁，舒适。 2.密切观察切口有无渗血，保持输液管及导尿管的通畅。 3.遵医嘱测量生命体征。 4.鼓励产妇早下床活动，协助其床上翻身。 评价：5.18产妇拔除尿管后能下床活动，生活自理。,护理诊断(产后）,潜在并发症：有出血，感染的风险。 目标：产妇无出血，感染发生。 措施：1.监测体温变化，观察宫缩及阴道流血情况。 2.尊医嘱给予预防感染治疗。 3.给予会阴护理。 评价：产妇体温正常，腹部切口无感染，阴道流血少。,健康教育,孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。,孕期的健康教育 提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。,
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