休克的观察与护理.ppt

休克病人的观察及护理,红河州第一人民医院 高云丽,2017年9月29日,休克是什么？,是晕过去了吗？,血压下降？,目 录,休克的概述 休克的定义 休克病因及分类 休克的分期及临床表现 休克的病情观察 休克的护理,一、休克的概述,临床各科严重疾病常见的一种并发症 主要表现有：血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚至昏迷等。,二、休克的定义,指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,休克发生的动因,正 常 血 液 循 环,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,休克发生的动因,血容量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休 克,休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处于健康状态时，上述三个因素维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足，而使人体进入休克状态。,三、休克的病因与分类,（一）休克的病因,（一）失血与失液 （二） 烧伤 （三）创伤 （四） 感染 （五）过敏 （六）强烈神经刺激 （七）心脏和大血管病变,（二）休克的分类,失血与失液,烧 伤,创 伤,过 敏,感 染,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,低血容量性休克,失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少,静脉回流减少,心脏输出量减少，血压下降,交感神经+,外周血 管收缩,组织灌流量减少,血管源性休克,感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大,有效循环血量 相对不足,回心血量减少、组织灌流不足,心源性休克,心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等,心输出量减少,有效循环 血量减少,组织灌注减少,四、休克的分期及临床表现,（一）休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压减低，往往已非早期），处理得当，休克容易恢复。,四、休克的分期及临床表现,（一）休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,四、休克的分期及临床表现,（一）休克晚期表现：病人出现意识模糊，或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。,五、休克患者的病情观察,（1）意识状态 （2）生命体征 （3）精神状态 （4）皮肤、粘膜、甲床 （5）中心静脉压 （6）出入量,了解病情的严重程度 判断抢救实施的效果,重要性,五、休克患者的病情观察,（1）意识状态 意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。 意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）,五、休克患者的病情观察,（2）生命体征 生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。,五、休克患者的病情观察,（2）生命体征体温 腋温的正常值3637。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。,五、休克患者的病情观察,（2）生命体征P、R、BP 密切观察P、R、BP变化，根据病情1530分钟测量一次。正常范围： P:60100次/分 R:16 20次/分 BP:收缩压90 139mmHg 舒张压60 89 139mmHg,脉压： 3040mmHg,五、休克患者的病情观察,脉搏： 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 呼吸： 呼吸30次/分或8次/分，表示病情危重。,五、休克患者的病情观察,血压： 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。,五、休克患者的病情观察,（3）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。,五、休克患者的病情观察,（4）皮肤、粘膜、甲床 肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。,五、休克患者的病情观察,（5）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常值为510cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。,五、休克患者的病情观察,（6）出入量 应准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。,休克时，应动态监测尿量，尿量是反映肾灌注情况，也反映其它器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正（量杯测量）,提示：,及时发现病情变化的线索来判断病情： VCP 血容量和右心功能 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反应大脑灌注情况 皮肤 反应整体循环情况 脉搏、血压 反应整体循环情况,六、休克病人的护理,（一）体位 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取仰卧中凹位，专人护理。,六、休克病人的护理,（二）扩容护理 是休克最基本的首要措施，迅速恢复有效循环血量。迅速建立23条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。,六、休克病人的护理,（三）保持呼吸道通畅 及时清楚呼吸道异物，对神志不清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。给予氧气吸入，必要时面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。,六、休克病人的护理,（四）维持正常体温 注意体温变化，过低时性保暖，一般采取提高室温和增加盖被等措施，切忌用热水袋复温，以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热休克病人应予物理降温，必要时药物降温。,六、休克病人的护理,（五）预防意外损伤 对于烦躁、神志不清的病人，应加床栏，输液肢体妥善固定，必要时使用约束带，妥善固定引流管。,六、休克病人的护理,（六）防止感染的护理 严格执行无菌技术操作原则，防止感染。及时清楚呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时做好皮肤护理及口腔护理。,六、休克病人的护理,（七）饮食可给予高热量、高维生素流质饮食，不能进食者给予鼻饲。注意饮食指导。 （八）根据原发疾病做好术前准备及手术护理。,六、休克病人的护理,（九）心理护理 注意及时了解病人及家属的情绪变化，做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明其病情及治疗，消除焦虑、恐惧心理，使其能更好的配合治疗及护理。,谢谢！,