2016上消化道出血临床指南.ppt

上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,定义,病因,临床症状,诊断及治疗,02,03,04,01,CONTENTS,目录,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上消化道疾病,消化性溃疡 居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,胃窦溃疡并活动性出血,十二指肠球部溃疡并出血,胃溃疡并血痂附着,食管炎,食管溃疡,胃肠间质瘤,胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病,出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,食管胃静脉曲张分级（型） 按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级： 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征； 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征； 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状。,串珠样食管静脉扩张,胃底静脉曲张,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,29,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、 呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、偶鲜红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,失血性外周循环衰竭,是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,33,失血量估计,休克指数与失血量评估,出血是否停止的判断,反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降； 网织红计数持续升高； 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高； 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留； 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,血 象,失血性贫血 早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血； 正细胞正色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,40,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,41,诊断,42,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,出血的病因,病史 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查,44,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,45,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,46,治疗,既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药物的使用情况 生活习惯 并发症 其他相关病史,病史询问,血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否有压痛、移动性浊音 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周兴水肿 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便或黑便,全面查体,一般治疗,卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,51,严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或1.5,危险性上消化道出血的预测指标,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体,53,存在以下情况时可考虑输血： 收缩压30mmHg 血红蛋白120bpm 需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识,紧急输血指征:,输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆,对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： 收缩压90-120mmHg 脉搏40ml/L 血Na+80g/L 血细胞比容25-30% 血乳酸恢复正常,基础治疗,严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂 当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素,药物治疗,抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（10min），Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH4每天达8h以上 胃内PH6每天达20h以上,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,60,止凝血治疗 输注新鲜冰冻血浆 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质 去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以8mg加入生理盐水100ml-200ml冰生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。,生长抑素及其类似物 生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是EGVB首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。 使用方法： 首剂量250ug快速静脉滴注或缓慢推注，继以250ug/h静脉泵入，疗程5天。 高危患者，500ug/h生长抑素持续静脉泵入或滴注。 难以控制的急性上消化道出血，可重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多3次,奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。 使用方法： 急性出血期，50ug快速静脉滴注，继以25-50ug/h持续静脉给药，疗程5天。 伐普肽是新进人工合成的生长抑素类似物。 使用方法： 50ug静脉滴注后，50ug/h维持。,抗菌药物 预防性应用抗生素可显著减少细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染率、再出血事件和住院事件。,血管升压素及类似物 静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床实验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。为减少不良反应，高剂量血管升压素使用时间不应超过24h。 垂体后叶素 0.-0.4u/min微泵，最高加至0.8u/min，治疗同时应根据患者心血管疾病情况联合输入硝酸酯类药物，并控制收缩压90mmHg。 特利加压素 2mg/4h，出血停止后1mg/次，bid，一般维持5天。,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,三腔二囊管压迫止血,三腔二囊管的应用,67,三腔二囊管的应用,68,使用方法,69,进行气囊压迫时： 8-24h放气一次 拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，仍无出血即可拔管。,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,71,套扎治疗,72,硬化治疗,73,内镜治疗时机： 相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早起内镜检查适合大多数消化道出血患者 出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查 高危征象患者，应在12h内进行急诊内镜检查 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，住院后12h内行急诊内镜检查,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者 止血成功率90-99%，远期疗效不确定,介入治疗,75,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,76,外科治疗,外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,77,预后评估,79,下列因素常提示预后不良： 高龄患者（60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血（EGVB） 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂,谢谢大家！,