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穿刺胸膜活检术,1,一、适应证：,任何不明原因的渗出性胸腔积液以及不明原因的胸膜增厚。,2,二、 禁忌证,（1） 出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者； （2） 血小板计数50G/L者，应在操作之前先输血小板进行纠正； （3） 体质衰弱、病情危重，难以接受操作者； （4）脓胸，一组5例脓胸行胸膜活检的报告，其中2例出现了皮下脓肿； （5）皮肤感染应待感染控制后实施操作.,3,三、 准备工作：,（1）. 所用物品，除了常规胸腔穿刺包外，还须准备专用的胸膜活检针。 （2）. 定位方法：一般采用B超定位，因为B超经济、便携、无辐射、可以得到实时图像，且可以得到与操作体位相同的图像。也可以使用CT进行定位，因为可以通过CT尽量选择胸膜明显增厚的位置进行活检。,4,四、活检方法：,患者体位同诊断性胸穿。常规消毒，铺无菌孔巾。浸润局麻，尤其在壁层胸膜表面应注射较多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸水，则不要贸然进行胸膜活检，如果必需进行活检，则应考虑在B超或CT引导下进行。,5,麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺，将活检针刺入胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，此时从套管中穿刺可抽得胸水，引入切割针。使用切割针时，将外套管针的倒钩向下方或一侧外拉，使倒钩钩住壁层胸膜，再旋转推入切割针芯以切下钩住的胸膜组织，最后将外套管针及切割针芯一并拔出；将钩出的胸膜组织固定，送检。一般应在同一穿刺点的不同方向反复穿刺，至少取3块组织。活检完毕后，拔除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定。嘱患者卧床休息并密切观察。,6,五、并发症及处理,胸膜活检的并发症与胸膜穿刺基本相同。但需要特别指出几点： 1）. 气胸：气胸的发生是非常常见的，几乎也是无法完全避免的，主要是因为活检过程中空气从穿刺针漏入胸腔，所以在穿刺时应尽量使胸腔外面的针孔减少暴露，以尽量减少进气量。如果是经穿刺针漏入胸腔产生的气胸，一般都不用处理，如果气胸量较大，患者症状较明显，则有可能是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致漏气，应予闭式引流。,7,（2）. 血胸：常见于穿刺针刺破肋间血管所致，所以穿刺时应注意沿肋骨上缘进针，若出现较大量的不凝血液应立即拔除穿刺针，密切观察患者情况，必要时应予闭式引流或手术处理，有报道因肋间血管动静脉瘘导致胸膜活检后血胸，这样的出血是无法自行停止的，所以应该手术处理。 （3）. 临近脏器损伤：个别情况下，穿刺针位置较低等原因造成误穿肝脏、脾脏、肾脏等邻近脏器。这种情况下，往往穿刺时未抽得胸水，而患者可能无明显症状，而病理检查发现送检的为肝、脾或肾组织，如果刺伤脏器较明显，尤其是较脆弱且易出血的脾脏，可能会导致大出血而需要手术处理。,8,
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