大量出血与大量输.ppt

大量失血与大量输血,严重外伤,移植手术,呕血、咳血,血管手术,一、概念,1、成年人大量失血的诊断标准包括： 24 h内失血量达到或超过全身血容量； 3 h内失血量达到全身血容量的50； 进行性失血的速度达150 mlh； 持续失血的速度达1.5 ml(kgmin)，且失血时间超过20 min； 使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍然不能代偿，并导致循环衰竭。 满足上述5个条件中的任意1个，即可诊断为大量失血。,附：儿童大量失血的诊断标准，依据其年龄、体质量略有不同：早产儿的估计血容量为90100 mLkg，月龄3个月婴儿为 70 mLkg，肥胖儿童为65 mIkg。,2大量输血（MT） 大量失血的首选治疗方法为大量输血。 不同国家MT的定义略有差异，主要包括： 24 h内输血量达到或超过全身血容量； 24 h内输注10 U PRBC； 24 h内输注20 U PRBC； 1 h内输注4 U PRBC并有进步用血需求； 3 h内输血量达到或超过全身血容量的50；,MT我国专家共识： 指24h内给成年人输注超过20u红细胞（2012中华输血杂志：大于或等于0.3u/kg），或输注血液制品超过患者血容量的1-1.5倍； 1h内输注血液制品超过全身血容量的50 ； 输血速度超过1.5 ml(kgmin ）。 满足上述3个条件中的任意1个，即可诊断为大量失血。 临床上，患者急性失血量达自身血容量的30 -50 时，往往需要大量输血。,二、失血的生理变化,（1）、 Hb严重缺乏,HbO2减少,paO2下降。 lgHb可结合氧1.341.39 ml，每1000 ml动脉血可向组织供氧200 ml； 当Hb100g/L、HCT30%时、是HbO2的峰值，血氧运输量（DO2）增加、是维持组织供氧的理想水平； （2）、轻度失血，Hb80g/L，维持正常循环血量健康者无症状； 失血使Hb低于70g/L时，HCT降低，后负荷减少、血粘度和血管阻力下降，末梢循环血量增加； 严重失血Hb40g/L，HCT在16-21%时，是病人耐受失血的最低安全界限，ECG监测ST段下降，提示心肌缺血。心功能不全时，快速输血、容易心衰和肺水肿。,（3）、失血量达血容量50%以上，不复苏是致命的，而失血达30-50%血容量的低血压处于失代偿休克状态即接近死亡。 （4）、当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低，有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停,三、血容量及失血量计算,1、正常人体内的全血量 成人的总血量约占体重的7-8% 幼儿的总血量约占体重的9% 成人70-80 ml /kg 儿童或婴儿80-90 ml /kg 参与循环的血量占全身血量的70-80%，其余的则贮存在肝、脾内 2、计算血容量和血浆量 全血容量（ml）=体重（kg）70ml 血浆量（ml）=血容量（ml）(1.0实测HCT值) 例如：体重70kg病人、HCT0.42计算结果： 全血容量（ml）=70kg70 ml/kg=4900 ml，血浆量（ml）=4900（1.0-0.42）=2842 ml,3、失血量计算： （1）、按HCT值变化计算失血量 失血量（ml）=体重（kg）70ml （术前HCT-术中HCT/术前HCT） 例如：60kg病人、术前HCT40%，术中HCT28%，计算结果： 失血量6070 （40-28）/40=1260 ml （2）、估测失血量：失血病人HCT下降每4%约失血500 ml,四、大量输血方案（MTP）,方案一：红细胞、FFP、PLT考虑按6：4:1输注，即相当于我国12u红细胞：800mlFFP:1UPLT 方案二：红细胞、FFP、PLT考虑按1:1:1输注，即相当于我国1u红细胞：100mlFFP：1u的PLT 目前，MTP在注重预防凝血功能障碍和PLT减少前提下，推荐在输注PRBC的同时给予合适剂量的FFP和PLT，并建议按照PRBC：FFP：PLT 以1：1：1的比例配备血液制品，该制品中血液成分配比更接近于全血。这种着重于早期纠正凝血功能的止血复苏方法，更有助于提高患者的生存率。,MTP实施流程,（1）、MTP启动阈值 预计总需求红细胞大于或等于20U； 存在明显的是失血性休克和活动性出血的证据； （2）、主管医师或麻醉科医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检； （3）、输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施；,（4）、输血科在急诊配血完成后按预案配发血液组分，凝血结果出来前尽早使用FFP，根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、血小板或Fib及冷沉淀，并尽早使用抗纤溶药物，对于顽固性出血的患者，考虑加用重组活化因子VII； （5）、每次输血前后，救治小组做一次实验室检查（包括凝血、动脉血气等）并检查体温变化； （6）、实验室检查正常和（或）没有活动性出血的证据，停止MTP,大量输血检测项目及检测频率,输血前： 输血科：ABO血型鉴定、RH（D）定型、抗体筛查、交叉配血 检验科：血常规、常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib），血生化，血气，必要时检测FDP、D-dimer,输血开始后： a、输血红细胞15u后就开始复查血常规，注意血小板计数变化； b、手术过程中，每输液输血量达患者一个血容量时检测一次血常规、凝血指标，特别注意PLT、Fib变化 c、当输血量大于等于1-1.5个血容量后，据病情每1-2小时对凝血实验、血气进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。 有条件的医院应用血栓弹力图（TEG）更快速的提供凝血分析结果和血小板计数指导成分治疗。,晶体液、代血浆及浓缩红细胞,以上各种成分外，加用白蛋白,以上各种成分外，可输注血浆,需加输凝血因子（FFP、血小板等）,30%,50%,80%,五、输血原则与选择,1红细胞 红细胞主要用于纠正贫血、提高携氧能力，保证组织供氧。 （1）、对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞 （2）、对于复苏后的创伤患者，Hb 70g/L和（或）Hct 0.21时，推荐输注红细胞使Hb维持在70-90g/L，或Hct维持在0.21-0.27 （3）、对于复苏后的创伤患者，Hb 100g/L时可以不输注红细胞,（4）、对于复苏后的创伤患者，Hb在70-100g/L和（或）Hct在0.21-0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞。若无组织缺氧症状，不推荐输注红细胞。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压PmvO2 35mmHg，混合静脉血氧饱和度SVO2 65 ，和（或）碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞 （5）、对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴充血性心功能衰竭时，当Hb 80g/L时，考虑输注红细胞,（6）、对于合并严重心血管疾病的创伤患者，Hb 100g/L时考虑输注红细胞 （7）、对于中、重度颅脑损伤的患者，Hb 100g/L时考虑输注红细胞 （8）、在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞 （9）、对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间小于14h的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生。,2、新鲜冰冻血浆（FFP） FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。 （1）、当PT、APTT 1.5倍的参考值，INR 1.5或血栓弹力图（TEG）参数R值延长时，推荐输注FFP。 （2）、对于严重创伤大出血、预计需要输注20u红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP （3）、对于存在凝血因子缺乏患者，推荐输注FFP （4）、推荐输注的首剂量为10-15ml/kg，然后根据凝血功能及其他血液成分的输注量决定进一步的输注量。 （5）、对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其凝血作用，推荐输注FFP（5-8ml/kg）。,3、血小板 对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板。 （1）、PLT 50109/L时考虑输注； （2）、PLT在50-100109/L之间，应根据有无自发性出血或伤口渗血决定。 （3）、对于创伤性颅脑损伤或严重大量出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上 （4）、推荐输注的首剂量为2u/10kg的浓缩血小板或1治疗量单采血小板 （5）、如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。,4、Fib和冷沉淀 （1）、当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g/L时，推荐输注Fib和冷沉淀 （2）、推荐输注的首剂量为Fib3-4g/L或冷沉淀2-3u/10kg （3）、推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下应使Fib浓度至少达1.0g/L,5、回收式自体输血 （1）、对于眼中腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者推荐采用回收式自体输血 （2）、对于开放性创伤超过4h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h的积血，有溶血和污染危险，不能使用回收式自体输血 （3）、对于合并全身情况不良，如肝肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血。,六、成分输血的效果,1输500ml全血提高Hb10g/L 输1u（200ml）浓缩红细胞使Hb增加10g/L，HCT增加3%； 2输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原160mg，含其他因子70100u。输注剂量1015ml/kg 3血小板：1u血小板（200ml）可增加（510）109/L。外科、产科出血病人血小板50109/L需输血小板。剂量：1u浓缩血小板/10kg. 4.冷沉淀：冷沉淀为新鲜冰冻血浆鲜冻离心而制成。每袋100ml冷沉淀物中含因子35u，纤维蛋白原80mg,七、大量输血并发症及处理,1、体温下降 ： （1）、大量快速输4血100ml/min，连输20min体温降至3432为相对危险临界温度 （2）、若体温降至30以下可致严重心律失常，甚至心跳骤停 （3）、连输4两袋血，可使体温下降0.5 （4）、在输血或血制品前应当加温和保温。,输血前尽量对冷藏血进行预热：37摄氏度温水加热血液到32摄氏度，不超过40，以免水温过高导致红细胞破坏。 （5）、使用充气升温毯可使病人得到保暖 （6）、将手术室温度上调至24-25 2、凝血障碍: 患者本身状况（如出血性休克）引起的组织缺血、缺氧导致DIC血小板活力、低温、酸中毒+稀释性血小板减少、稀释性凝血障碍。 输注过程应密切关注有无出血倾向，监测凝血指标、PLT计数，合理实施MTP，及时补充凝血因子。,3、输血相关的急性肺损伤（TRALI)： 原因库存全血时间长、血液成分遭到破坏，肺循环毛细血管被阻塞；供血者血浆中有白细胞凝集素和特异性抗体。 时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6 h最为常见，偶尔也发生在输血后48 h。 症状：急性呼吸困难、肺水肿、低氧血症。 治疗：停止输血，加强呼吸支持，使用糖皮质激素。 输入去白细胞的血液制品是预防TRALI有效措施。,4、免疫反应： 溶血反应ABO溶血、Rh溶血。 严格实行输血前配型检查机查对制度以作预防， 反应发生后停止输血、补液、抗休克、防止肾功衰竭、纠正DIC等，必要时血浆置换。 过敏反应-常见荨麻疹，严重者出现呼吸道反应甚至过敏性休克。大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。停止输血，使用抗组胺药、糖皮质激素，重症者积极抗休克、保持气道通畅、人工辅助呼吸、使用肾上腺素等治疗,5、枸缘酸钠毒性反应： 大量输血时也输入了枸橼酸钠，尚未氧化枸橼酸钠与血中钙离子结合使血钙降低。有可能发生枸盐酸盐中毒，尤其肝功能损害患者，枸盐酸盐代谢缓慢积累至中毒水平。当合并高钾时，中毒危险更大。病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤停。 处理措施：严密监测患者生命征及反应，监测血钾、血钙，输入库存血1000ml以上时，给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙1g,6、输血相关性紫癜：输血后血小板减少性紫癜，少见，主要表现为输注含血小板的血液制品7-10天后发生急性、短暂的血小板减少和出血症状（皮肤瘀斑、瘀点，口鼻出血、血尿、消化道出血），可伴寒战、高热、荨麻疹，头痛、胸痛、呼吸困难等。实验室检查凝血延长，血小板10109/L，大多可检测到抗HPA-Ia抗体。 本病输血小板无效，肾上腺皮质激素，静注免疫球蛋白，血浆置换。,6、传染病： 乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、EB病毒感染、黑热病、回归热、丝虫病和弓形体病、血液被细菌污染的败血症 7、循环超负荷： 急速、大量输血输液，血容量剧增，超过受血者心血管负荷能力。 8、电解质、酸碱平衡紊乱。,八、相关药物的应用,止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分输注 1、抗纤溶药物 （1）、对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物 （2）、推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物 （3）、氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害（增加因失血致死的风险） （4）、推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵入维持8h,（5）、6-氨基已酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg、min （6）、推荐根据TEG参数指定抗纤溶治疗，一旦出血得到优先控制，应停止使用抗纤溶药物 （7）、抑肽酶副作用明显，不推荐使用。 2、重组活化VII因子（ rFVIIa ） 对于创伤性患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，HCT0.24，血小板50109/L，Fib1.5-2.0g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然程持续存在顽固性出血，推荐使用rFVIIa 。推荐剂量90ug/kg。没有明确指针者不推荐使用。对于穿透伤患者其作用有限。,3、巴曲亭（蛇毒血凝酶） 是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂，可促进血小板功能和凝血过程 作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成 有血栓病史者禁用，DIC及血液病所致的出血不宜使用 剂量：每次1-2ku静注或肌注，出渗血症状明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku 止血有效性87%,4、维生素K1 作用比维生素K3迅速疗效更好，无K1、K3引起的高胆红素血症和肝细胞受损副作用 有出血倾向者应及时应用 剂量：10mg/次，每日三次无 5、凝血酶原复合物PCC 对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC。当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP 6、不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素。如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血 7、不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血。,The End,谢谢聆听！,