危重病人肠内营养的安全管理.ppt

危重病人肠内营养的安全管理,苏州大学附属第一院大外科 王玉宇,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求 改善营养状态，提高对治疗的耐受性 促进伤口愈合 增强免疫力，减少并发症 降低死亡率，缩短病程,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正 -黎介寿,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,肠内营养的优点,符合生理，易于消化吸收 有利于改善门静脉系统循环 有利于肠蠕动功能 有利于肠道激素的分泌 有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位 有利于蛋白质合成 有利于改善肝胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 并发症少，操作简单，便于临床护理,指南意见管饲途径,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23 周的患者；管饲时，患者头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生（C） 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管（C） 施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养（B） 非腹部手术患者，若需要接受大于23w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C）,肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）,指南意见输注泵,对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C） 对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A） 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A） 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）,肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）,指南意见重症患者,建议成人重症患者实施早期肠内营养（EEN），不建议早期肠外营养（PN）（2C）或延迟肠内营养（EN）（2C） 建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营养，一旦休克在补液和应用升压药物和/或强心药物后得以控制就应当开始小量肠内营养（2D） 建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者实施早期肠内营养（EEN）（2D） 建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养（ 2D）,重症患者早期肠内营养 欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南,建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D） 建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无再出血迹象时开始肠内营养（2D） 不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（2D） 建议成人重症患者胃残留量大于500ml/6h延迟胃肠营养（2D） 建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀疑肠缺血或肠梗阻（2D） 建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（2D）,重症患者早期肠内营养 欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南,指南意见重症患者,危重病人营养支持指导意见（2006） 中华医学会重症医学分会,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（E级） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级） 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（D级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级） 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（c级）,指南意见重症病人,管饲喂养,EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐） 选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求 置管方式简单方便 减少对患者的损害 患者感觉舒适 利于长期带管,主要内容,肠内营养常见并发症的原因及处理 感染性并发症吸入性肺炎 胃肠道并发症腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘 机械性并发症管道堵塞 代谢性并发症高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠） 肠内营养护理安全隐患的预防及处理,感染并发症,吸入性肺炎最严重的并发症之一 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口空肠造 鼻胃管鼻空肠管 推注匀速 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变：肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成,吸入性肺炎,原因-误吸,主要因素 与病人情况相关：胃排空障碍、气管切开、机械通气、体位 与肠内营养管相关：喂养管移位、营养管材质较硬、管道较粗，置管过浅 与EN输注速度相关：推注或输注速度过快 其它原因昏迷,处理,停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等,误吸的预防与护理推荐意见,意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（鼻饲后吸痰时动作轻柔, 吸痰管不宜插入过深） 病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，俯卧位时暂停鼻饲，护士的依从性） 每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用 临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012,误吸的预防与护理推荐意见,选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管 延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后 优先选择螺旋型鼻胃管 降低速度，匀速方式进行鼻饲 EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h 检查有无腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力 临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012,途径选择,途径选择（误吸风险的评估）,三种EN给予的特点,三种EN适应症与禁忌症,喂养管,置入2周后,管头反折拔出,鼻胃管的断裂,胃管从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离 多插入57cm（全长为5060cm）比较容易确认胃内水泡音（护理技术读本） 鼻空肠管 经皮胃、空肠造口： 经手术胃、空肠造口：置入胃腔710cm，插入深度1020cm 以往判定胃管的位置： 单独使用听诊法准确率为84% 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56%,判定喂养管的深度,最好用2种以上方法， 或在x线透视下加以确认,回抽消化液的颜色、体积 及pH值判断管道的位置,国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90% Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish),判定喂养管的深度,空肠,胃内,空肠,患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食 问题发生经过：鼻饲牛奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降 导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸 问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm,病例,胃肠道并发症最常见,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘,恶心、呕吐,与病人情况相关 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受,与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制,预防,选择合适的营养液 控制速度、温度、浓度 对症处理,浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 10001500ml/d 速度-从慢到快：由2050ml/h 80100ml/h,胃肠道有 适应 与耐 受的过程,营养液输注原则,定义模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 目前：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%,腹泻,原因,肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压血管内血浆渗透压,原因,与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,营养液温度过低，推注或输注速度过快 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 营养液污染 患者因素 糖尿病 营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? 胃肠道缺血、肠麻痹 其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 病情及药物副作用,原因,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,营养液悬挂和污染的关系？,污染在哪里？,操作准备 倾倒，重组，混合，置入盛放容器,床旁操作 连接肠内营养装置， 将肠内营养输注系统连接到病人,腹 泻,输注速 度、温度,使用营养泵从 20ml/h,恒温、匀速泵至 80100ml/h,腹泻发生后的处理,无菌操作 密闭式 现配现用,腹泻的预防和护理推荐意见,进行EN时，遵循浓度、容量、速度、温度 注意无菌操作，做到现配现用 使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂 推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方 使用持续加温器，保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入的方式 避免引起腹泻的药物 腹泻发生后尽早查找原因，尽早治疗，加强皮肤护理 临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012,三种EN输注方式比较,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,输注泵显著降低EN并发症,便秘,表现 脱水 粪块干结 肠麻痹、梗阻 原因 长期卧床, 肠蠕动减弱 粪便在肠内滞留过久, 水分被过多吸收 膳食纤维不足 水分摄入不足 疾病因素,便秘的预防和护理推荐意见,增加食物纤维 摄入充足的水分 早期肠内营养 药物,临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012,胃潴留,胃潴留或称胃排空延迟，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征 是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在 由胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等 文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78% 当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情,胃残余量与喂养速度,胃内残留量200 ml，维持原速度 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内残留量200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药 在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容,胃潴留的预防和护理推荐意见,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留 重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度 经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量200ml，可应用促胃肠动力药 应避免不恰当终止EN，胃残留量500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN 经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN 在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h. 重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养 氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定但乳酸2mmol/L时，应暂停EN,临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012,监测,胃动力监测: 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力 若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍 肠动力监测: 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力,高血糖/低血糖 高钠血症,代谢并发症,代谢并发症护理干预推荐意见,高血糖 ：可选用含碳水化合物整蛋白肠内营养液。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物 ，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6 10mmol/L 低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水 高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4- 5g ，同时增加鼻饲水分的供给,机械性并发症,管道堵塞 胃管细 导管异位 输注时间长 鼻饲饮食粘稠 药品研磨不细 冲管不充分,管道堵塞的预防和护理推荐意见,每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗 持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次 尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射 妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生 一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管 喂养泵的应用 逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h 需长期采用鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脉冲式封管可降低导管堵管率,肠内营养护理安全隐患的预防及处理,由美国一起医疗事故想到的案例,24岁女性，孕35周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。,事故发生后，美国食品及药品监督管理局（FDA）责成美国肠外肠内营养学会（ASPEN）对该事件进行跟踪调查。通过对以往文献的复习，ASPEN发现这次医疗事故并非单独的偶发事件。仅2000年1月2006年12月，就有24例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的8例，占33。于是，ASPEN组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于ASPEN官方网站（http:/www.nutritioncare.org）。,EN护理安全事件,ASPEN关于如何避免连接错误 的临床实践推荐,ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐,喂养管留置位置错误肺内,喂养管留置位置错误颅内,喂养管留置位置错误颅内,ASPEN关于如何确定喂养管 尖端位置的临床实践推荐,ASPEN关于如何确定喂养管 尖端位置的临床实践推荐,2009年,2010年,2011年,肠内营养安全运动,2009年,2009年,2009年,2009年,2010年,2010年,2010年,2010年,2010年,2011年,集束化护理策略,随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展,了解肠内营养的实施 深入了解并发症的预防，处理,使复杂操作简单化 并发症下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,肠内营养，护理是关键,眼勤,手勤,脑勤,早期发现营养的风险 早期给予安全的营养 早期解决营养的问题,肠内营养支持,安全喂养！,依据指南,谢谢,