以ERAS为目标导向的围术期管理.ppt

以ERAS为目标导向 围术期麻醉管理,ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用,ERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的协同 效果 减少手术应激及并发症 加速病人术后康复 促进病人早日出院 ERAS核心减少手术应激及并发症 减少手术应激及并发症 节约医疗资源和成本 提高患者满意度,ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多 BMJ,2001,322:473476 对ERAS依从性越高，患者获益越大 Arch Surg,2011,146(5):571-577,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,ERAS指标评估,ERAS的内容,ERAS应用多学科,术前宣教,ERAS术前准备,1,营养不良的筛查和治疗,2,禁食及口服碳水化合物,3,预防性应用抗菌药物,4,预防性抗血栓治疗,5,ERAS术前准备,个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素 Surg Endosc 2012,26(2):442-450 营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协会 6个月内体重下降10%15%或更高； 患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d； 体重指数18.5 kg/m2； 清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全） Asia Pac J Clin Nutr,2015，24(3)367-378,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ERAS术前准备,长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率 建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质 若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,ERAS术前准备,切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 清洁手术（类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会多等 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等 清洁-污染手术（类切口）和污染手术（类切口）需要预防性使用抗菌药物 对于已存在感染（类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴,ERAS术前准备,结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险 术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益 AM J SURG,2005，189(4):395-404 抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充 若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物,ERAS术前准备,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1% 推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d 静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等,呼吸系统管理及并发症防治,呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症 Ann，Fr Anesth Reanim 2014,33(7-8):480-483 对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。,呼吸系统管理及并发症防治,术前肺功能评估 评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等 肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率 制定呼吸锻炼计划，术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。,呼吸系统管理及并发症防治,药物治疗 主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。 雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应，对于围手术期气道应激调控具有重要作用 对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。,麻醉管理的优化,麻醉前评估与处理 心血管系统和呼吸系统功能评估 外科术后急性肾功能不全的预后因素： 年龄56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。,麻醉管理的优化,麻醉前评估与处理 贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素 需进行良好的术前评估与处理 治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症 力争达到最佳状态。,麻醉管理的优化,麻醉前评估与处理 麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张 焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛 药物，老年患者应替换苯二氮类药物 a受体激动剂、B受体阻滞剂和NSAIDs,麻醉管理的优化,麻醉药物 尽可能使用短效药物 吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚； 静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者 尽可能避免使用咪达唑仑 肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵、 顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药 阿片类药物：芬太尼、 舒芬太尼及瑞芬太尼等,麻醉管理的优化,麻醉方式的选择 局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉) 联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。,Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233,麻醉管理的优化,麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测) 全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深 吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.71.3个MAC，BIS4060 静脉麻醉：维持BIS4060 老年患者避免长时间BIS45,麻醉管理的优化,呼吸管理(建议行肌松监测) 控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常 避免长时间高浓度氧（FiO280%）吸入 采用肺保护性机械通气策略 4个成串刺激比值0.9时方可拔除气管导管,麻醉管理的优化,术中保温(建议常规行体温监测) 目标维持患者术中核心体温36 被动升温 棉被 袖套 主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风 机等措施。,麻醉管理的优化,液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注 基础量为12 ml/kg/h补充平衡晶体液 ，术中失血按11 复杂性手术目标导向液体治疗 目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩SPV、PPV等）后，以12 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础 血管活性药物 术中首选平衡盐晶体溶液。,麻醉管理的优化,血糖控制(防止高血糖避免低血糖) 术中胰岛素控制血糖接近正常7.810 mmol/L 低血糖血糖2.8mmol/L 认知功能障碍；长时2.2mmol/L脑死亡，全麻镇静患者风险更高 ICU3d危重患者，目标血糖8.4mmol/L 整形手术，器官移植术后目标血糖6.08.0mmol/L 其余目标血糖12.0 mmol/L 脑血管疾病难以 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至12.0 mmol/L,麻醉管理的优化,预防下肢深静脉血栓形成 术前抗凝预防 术中使用下肢加压装置,麻醉管理的优化,术后恶心呕吐(PONV)危险因素 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 术后阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人50岁 腹腔镜手术方式 PONV术后发生率2535,World J Surg，2013，37(2)：259284,降低PONV基础风险的推荐策略,局部麻醉 避免全麻,静脉麻醉药 首选丙泊酚,避免使用 吸入麻醉药,适当水化,限制使用 阿片类药物,Anesth Analg，2014，118(1)：85-113,麻醉管理的优化,麻醉管理的优化,术后相关问题处理原则,术后相关问题处理原则,引流管的留置与拔除 选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除， 手术后不推荐常规使用鼻胃管 应避免使用导尿管或尽早拔除， 是住院时间延长的独立预后因素,术后相关问题处理原则,促进肠功能恢复 预防术后肠麻痹的措施 多模式镇痛 减少阿片类药物用量 控制液体入量 实施微创手术 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期进食和下床活动等,术后相关问题处理原则,尽快恢复经口进食 可降低感染风险、术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率 早期进食时间 直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可进食； 结肠及胃切除术后1 d开始进食进水 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。 另外还可根据患者意愿恢复进食；,出院标准,基本标准为 无需液体治疗 恢复固体饮食 经口服镇痛药物可良好止痛 伤口愈合佳，无感染迹象 器官功能状态良好 自由活动,出院随访,对ERAS患者通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理 对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道” 随时满足患者因并发症而再次入院的需求,Thank You !,