由多尿想到的 叶迅

由多尿想到的。,杭州市中医院 内分泌代谢科 叶迅,病史特征,23岁青年女性，李某 多饮、多尿半月余 体征：心率103次/分，无脱水征，血压120/70mmHg，心、肺听诊无殊，腹部体检无殊，双下肢不肿。 半年前呈“湿疹样皮炎”发作，后被我院皮肤科诊断为“嗜酸粒细胞增多性皮炎”曾予“美能、德保松（肌注 两次）”，1月前痊愈。 本次住院前门诊查尿比重1.005,多尿的特征,多饮已4-5年了，当时没特别注意到多尿 最近半个月尿频、多尿影响休息、工作 低比重、低渗性多尿，尿频，每次量多伴多饮 夜尿不太多（2-3次） 口干不明显 肾功能正常，尿微量蛋白阴性,多尿的原因,肾小球功能正常或相对正常而肾小管浓缩功能受损，再吸收功能下降 肾小球功能亢进滤过率增加，尽管肾小管功能正常，超过了肾小管重吸收能力 内分泌激素缺乏，最常见的是抗利尿激素缺乏或肾小管对其不敏感,肾小管因素,肾病：见于慢性肾衰的早期，此时以夜尿量增加为其特点。急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍伴肾功能减退的表现。 肾小管性酸中毒（RTA） 共性：代谢性酸中毒，碱性尿，pH 6 型型可出现肾性糖尿 型低血钾，型高血钾（ALD缺，或对其不敏感）,代谢因素（高渗性多尿）,糖尿病：渗透性利尿，口干、多饮 低钾血症：原醛：长期低血钾肾小管空泡变性、坏死（称失钾性肾炎）重吸收钾障碍，尿钾增多，多尿，低血钾、高血压，肾小管功能受损 高钙血症：甲状旁腺功能亢进症或多发性骨髓瘤 血钙升高损害肾小管 亦易形成泌尿系统结石、感染 溶质性利尿,药物性,甘露醇，山梨醇血糖升高可表现多尿，联合利尿药物则多尿更显著 氨基甙类、喹诺酮类抗生素、头孢唑啉钠、大剂量地塞米松导致肾性尿崩症 乙醇、阿托品、苯妥英钠抑制AVP 锂、去甲金霉素抑制AVP的外周作用,生理性,大量饮水、饮茶 进食过咸或过量食糖,内分泌性多尿 （DI，diabetes insipidus）,诊断思路 多尿高渗性多尿糖尿病； 多尿低渗性多尿测尿量、禁水加压素试验区分CDI（central diabetes insipidus，中枢性尿崩症） ，NDI （nephrogenic diabetes insipidus，肾性尿崩症），精神性烦渴多尿综合征 精确诊断 CDI（原发、继发、遗传），NDI（继发、遗传） 完全性DI，部分性DI 定位（影像学：垂体MR）,DI概述,下丘脑-神经垂体病变AVP（arginine vasopressin，精氨酸血管加压素）分泌（CDI） 或肾脏病变远曲小管、集合管上皮细胞AVP受体和（或）水孔蛋白（aquaporin, AQP，也称水通道蛋白）表达障碍及受体后信号传递系统缺陷，对AVP敏感性下降（NDI） 临床特点：多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿,AVP & AVP-NPII,AVP精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 中枢称AVP，外周称ADH（antidiuretic hormone, 抗利尿激素） 化学结构像个舀水的勺子，由渴感中枢分泌 AVP-NPII（neurophysin，神经垂体激素运载蛋白） 信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a) 在垂体后叶中二者结合，按需释放入血,尿液浓缩机制,AVP远曲小管和集合管AVP-R结合激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化水孔蛋白2表达水份重吸收,AVP-R,G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏，参与调节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致NDI AVP主要生理作用 调节体内水代谢，维持水平衡 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉失血和失水时,AVP的调节因素,NDI？,肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变) 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙沉积在肾小管 遗传性NDI家族史、幼年起病 继发性NDI肾病、药物、低钾高钙,CDI？,血浆渗透压感受器敏感性受损/下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常/轴突通路或垂体后叶受损（识别、分泌、传递、释放） 原发性：占1/21/3，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，抗分泌AVP细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病 遗传性：渗透压感受器缺陷，20号染色体上编码AVP-NP基因突变Wolfram综合征（DIDMOAD）,继发性CDI,头颅手术外伤后 肿瘤（垂体瘤罕见/垂体转移癌鉴别） 肉芽肿 感染性（垂体炎）动脉瘤 自身免疫（AVPAb、抗AVP细胞Ab、视上核、室旁核神经元自身免疫损害）,颅脑术后多尿,脑耗盐综合征(CSWS） 颅内病变BNP分泌钠盐经丘脑-肾脏途径丢失 临床表现：低血钠、低血容量，多尿、高渗尿（高尿钠），一过性3-4周后恢复 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH) 严重脑血管病变ADH分泌稀释性低血钠、高血容量、尿少、低渗尿，一过性，适当限液后缓解 头颅术后损伤性尿崩症 AVP分泌、转运、释放障碍 ADH分泌高血钠、低血容量、多尿、低渗尿，大多为永久性,头颅手术应激分泌大量AVP，潴留液体于体内 术后应激解除，AVP分泌减少，潴留于体内的液体自肾脏排出 临床表现为多尿、低渗尿、一过性稀释性低血钠、血容量逐渐下降恢复到正常 颅脑术后半数出现尿崩、3-7天恢复，多一过性 限制入液量（和SIADH处理相似）后缓解,颅脑疾病或术后相关性水盐代谢异常,垂体瘤和垂体转移癌导致CDI,是否存在尿崩症可作为鉴别垂体腺瘤和垂体转移瘤的重要依据 大多数垂体转移癌转移至垂体后叶而出现尿崩症症状 垂体后叶直接由垂体动脉供血,富含动脉血，肿瘤更容易血性转移至垂体后叶 而垂体前叶血供主要来自于垂体门脉系统，很少发生血性转移 肺癌和乳腺癌占 65% 75%，颅内肿瘤转移主要是咽鼓管瘤和松果体瘤,垂体转移癌临床特征,年龄多大于50 岁，伴有恶性肿瘤家族史 原发肿瘤的临床表现，临床症状和体征的出现和进展都非常迅速，发生垂体转移时多已出现骨、肝转移，若确诊提示肿瘤晚期 除尿崩症外，常见头痛、视力下降和颅神经麻痹导致的眼球运动障碍 累及垂体前叶导致垂体前叶功能低下，多尿烦渴症状反而会缓解糖皮质激素与ADH相拮抗 累及下丘脑口渴中枢渴感减退性CDI,高渗症群,垂体转移瘤的MR特点,肿瘤常首先发生在垂体柄和垂体后叶，表现为垂体柄增粗3.5mm、T1WI 垂体后叶高信号减少或消失 肿瘤生长迅速，在鞍隔形成切迹向蝶鞍内和蝶鞍上生长而成哑铃型，可向鞍隔、鞍底以及双侧海绵窦侵袭 垂体转移瘤血供差异较大，瘤内出血坏死多见，造影剂后常呈不均匀强化,垂体瘤导致的CDI,内分泌症状早于神经系统症状 垂体泌乳素瘤患者可出现溢乳和闭经 垂体生长激素腺瘤患者可有肢端肥大症的表现 垂体促甲状腺瘤者可有甲状腺机能亢进的表现 无功能垂体腺瘤，尤其是蝶鞍上的肿瘤， 尿崩症可能是其最早的临床表现 起病隐匿，临床容易漏诊 可能是所有垂体瘤患者占比例最高的,垂体炎导致CDI,淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic hypophysitis，LyH） 的临床特征 妊娠中及产后1年内的妇女，占70% 不典型的垂体瘤症状：溢乳、功能低下、颅神经累及 若出现尿崩症可与垂体瘤鉴别 伴有血沉升高，抗核抗体及抗垂体抗体阳性 合并其它自身免疫性疾病：甲状腺疾病（HT、GD、PPT）、SLE、自身免疫性肾上腺炎（Addisons）和恶性贫血等 女性LyH有自限性，男性预后差,排除垂体占位,第一次垂体MR报告提示垂体前叶占位，后叶受推挤，但垂体柄未增粗，后叶高信号存在。 再次读片：颈内动脉和腺垂体重叠的容积效应，后叶高信号存在（垂体后叶高信号消失是CDI特征改变 ）、垂体柄正常。,CDI的临床特征,多尿和烦渴是 低渗性多尿，排水多于排钠，血浆渗透压轻度升高 兴奋口渴中枢，若限制饮水，口渴难忍，可导致脱水 青年人多见，男女比2:1 明确的起病日期，多在数日或数周内逐渐明显，非器质性疾病的患者，起病往往较急。 尿量4L/d，偶可达20L，与病变的部位与损害程度有关。尿比重 1.0011.005,该患者的临床特征,尿量3.5-4L/d，血浆渗透压正常范围300以下，尿渗透压300以上（Uosm/Posm1），尿比重1.005-1.010 类似部分性CDI 定性检查：禁水-加压素试验,禁水-加压素试验原理,正常人:禁水血容量AVP分泌尿量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应； 肾性尿崩症:同前对加压素无反应,禁水-加压素试验过程1,禁水-加压素试验做了2遍，第一次尿液在试验开始后2小时就浓缩无尿，可能未规范禁水。 第二次禁水-加压素试验，6pm开始禁水，8am开始检测，每小时测体重、血压、尿量，血、尿渗透压、尿比重。一直到2pm的血、尿渗透压、尿比重、尿量的结果更倾向于部分性CDI,禁水-加压素试验过程2,部分性CDI临床诊断：2次尿比重1.012-1.016；P300,U50% (NDI 的P升高9%) 想一直做到平台期出现：连续2次尿渗透压之差30mOsm/L，且继续禁饮尿渗透压不再增加时。,禁水-加压素试验过程3,想一直做到平台期出现：连续2次尿渗透压之差30mOsm/L，且继续禁饮尿渗透压不再增加时 结果出现明显的尿液浓缩：3pm、4pm尿比重达到1.020，延长禁水试验（超过6h） 若再皮下注射加压素水剂的话，容易出现水中毒，故试验终止。,延长禁水试验,用于诊断精神性烦渴多尿综合征 结果评定： 最高尿渗透压达到800mOsm/kg； 或尿比重达到1020； 或尿渗透压始终800mOsm/kg，但尿比重达到1020,精神性烦渴多饮综合征1,发病机理可能由于多饮造成体液稀释为低渗状态 低渗则抑制加压素(AVP)分泌，使肾小管中水的回吸收减少，尿量增多 部分患者常在开水中加糖、蜂蜜、果汁调味，可能增加了渗透性利尿作用而使尿崩症状更为严重,精神性烦渴多饮综合征2,多饮多尿类似尿崩症，可发生于任何年龄 缺乏中枢性尿崩症的临床特点，如突然起病，夜间持续多尿、多饮、喜冷饮等。 并且在长期（6h）禁水试验期间体重、血压无明显下降，无明显口干、皮肤干燥、烦躁不安等脱水表现。 禁水试验尿浓缩功能可达到正常水平。血淸钠、血浆渗透压多在正常低值。 血清尿酸在正常范围,诊断,结合病史，临床表现，禁水加压素试验，垂体MR，视野正常，垂体激素水平正常范围，血清尿酸正常等诊断精神性烦渴多饮综合征 如条件许可，还可作高渗盐水试验，血浆AVP测定与DDAVP治疗试验,治疗,生活方式改变，不主动饮水，喝少许淡盐水 睡前少量DDAVP 一个月后患者尿量1500ml/d，查尿常规：尿比重1.015，尿渗透压783mOsm/kg,抗利尿激素制剂,目前最广泛用于治疗尿崩症的药物为1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）商品名弥凝 0.1-0.4mg q8h 口服。 每个人对DDAVP反应性不一样，剂量应个体化，部分病例应用DDAVP后因过分水负荷，可出现水中毒。 因此，建议每日剂量应分2-3次给予，切忌每天给一次大剂量。且应从小剂量开始应用。,部分性尿崩症的常见口服药,氯磺丙脲（chiorpropamide) 为磺脲类制剂，刺激垂体释放AVP，加强AVP的水重吸收作用，增加小管cAMP生成，对NDI无效。剂量是每日一次，每次100250mg。本药服用后常呈延迟显效，需3天后才能症状改善。使用本药必须注意血糖的监测，以防发生低血糖。 噻嗪类利尿药HCT 尿钠增加，体内缺钠导致近曲小管重吸收水增加，流经远曲小管的原尿减少，故减少尿量，需注意低血钾，高尿酸血症。 卡马西平 刺激AVP分泌，尿量减少。副作用：肝损、粒细胞减少、眩晕，乏力。,肾性尿崩症的常见口服药,吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg，qdbid监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症:阿米托利（抑制PG合成酶）+HCT；消炎痛+DDAVP,短暂性妊娠尿崩症TGDI,妊娠中期开始,分娩后终止。 可能原因: 肾小管对AVP敏感性下降/肾脏产生PG（前列腺素）增加, 拮抗AVP/胎盘产生AVP降解酶增加, AVP代谢廓清增加 孕前已有轻度的中枢性尿崩症 可用弥凝治疗,尿渗透压的粗估,尿渗透压mOsm/kgH2OmOsm/L 尿比重1.015-1.025 水比重为1 国内外文献根据直线相关和回归分析 通过尿比重尾数1540（国外文献）或32（国内文献）粗估尿渗透压,